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医院消毒供应中心工作制度

一、消毒供应中心工作制度

1.在护理部领导下，负责全院可重复使用的诊疗器械、器具和物品回收、清洗、消毒、灭菌和供应。

2.建立健全相关制度、操作流程及岗位职责，实施规范化管理和严格的质量控制，为临床提供完善的服务，确保病人安全。

3.各工作区域人员相对固定，严格遵守标准预防原则，树立职业防护意识，做好个人防护。

4.工作人员熟悉各类诊疗器械、器具和物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类物品完整，性能良好。

5.分工明确，互相协作，共同完成各项工作任务。

6.加强与临床科室的沟通，定期征求意见、建议，不断改进工作。

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二、消毒供应中心分区管理制度

1.严格执行消毒供应中心消毒隔离制度。

2.严格执行各区工作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。

3.工作人员进入各区按要求戴口罩、帽子、换鞋，注意手卫生。

4.各区域物品定位放置，避免交叉。

5.工作结束后，整理用物，做好各项登记和安全检查。

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三、消毒供应中心查对制度

1.清点器械物品查对：查对用物名称、数量、预处理情况及器械物品完好程度，如有疑问及时与相关科室沟通。

2.清洗消毒时查对：查对清洗剂名称、有效浓度及配制方法、浸泡消毒时间、注意事项。

3.包装时查对：双人核对器械和敷料的名称、规格、数量、性能、包外标签信息是否正确。

4.灭菌前查对：器械和敷料装载方法是否正确、灭菌器各参数、程序选择是否符合规范要求。

5.灭菌后查对：消毒员与主班护士共同查对灭菌器温度、压力、时间；化学监测包指示物是否变色、植入器械每次灭菌时是否进行生物监测。

6.发放无菌物品查对：查对包名称、数量、灭菌效期、有无湿包、破损包、化学指示标签变色情况等。

7.查对无菌间备用的各种诊疗包是否在有效期内及温湿度是否符合要求。

8.定时查对物品基数，及时补充，保证供应。

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四、消毒供应中心消毒隔离制度

1.各区工作人员着装整齐，按要求换鞋入内，遵循手卫生制度，严格遵守各区操作规程。根据岗位的不同需要，做好个人防护，必要时戴手套和口罩。

2.工作区域严格划分去污区、检查包装及灭菌区，无菌物品存放区，三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放，无菌物品应存放在无菌物品柜或架上。

3.进出各区的缓冲间有洗手、干手设施，并采用非手触式水龙头开关，各区洁具分开使用，下收下送车备有快速手消毒剂，并正确使用。

4.分别设置污染、清洁及消毒、无菌物品出入窗口及通道，

不得交叉。

5.每日进行空气消毒，并记录。

6.质量监测员应认真履行职责，做好各项监测，资料存档。

7.回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员，医疗废物规范处置。

8.回收用物遵循标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械应双层封包后单独回收按要求处理。

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五、消毒供应中心质量管理与追溯制度

1.在护士长领导下，成立由护士长、质控员、区域组长、N3、N4级护士组成的质量管理小组，职责明确，责任到人。

2.建立健全各项质量管理和追溯制度，制定各项质量控制标准及追溯记录。

3.加强质量管理，专人负责对各环节、各流程工作质量进行检查。

4.对清洗、消毒、灭菌设备的每次运行参数及日常监测进行记录。

5.灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期、灭菌批次等内容。

6.临床使用科室对无菌包质量有反馈时做好记录。

7.灭菌质量监测资料保留期应≥3年；清洗消毒监测资料≥6个月。

8.定期分析和讲评质量检查结果，发现问题及时分析原因，提出整改措施，以促进质量持续改进。

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六、消毒供应中心无菌物品召回制度

1.物理监测、化学监测不合格的无菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

2.生物监测不合格时，应尽快召回自上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，由消毒供应中心回收处理。

3.若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品。

4.检查灭菌过程各个环节，分析不合格原因，查找失败可能的原因，采取相应改进措施。

5.对使用了生物监测不合格的灭菌物品的患者建立档案，以便跟踪观察。

6.对该事件处理情况进行书面报告，并上报护理部和医院感染管理部门，汇报排查问题和改进措施。

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七、消毒供应中心监测管理制度

1.科室设专人负责质量监测工作。

2.定期对各类耗材、清洗剂、消毒剂、包装材料进行质量检查并对无菌包进行灭菌效果