工伤私了合同.docx

工伤私了合同

甲方（受伤员工）：___________________

身份证号：_________________________

乙方（用人单位）：___________________

营业执照号：_______________________

鉴于甲方在乙方工作中遭受工伤，经过双方协商，决定私下解决此事，为此双方达成如下协议：

一、事故经过

甲方在乙方工作过程中发生工伤事故，事故的具体情况为：______（详细说明事故的时间、地点、原因、过程和伤情）。

二、工伤认定

根据相关法律法规，甲乙双方共同认定甲方此次事故属于工伤。乙方认可甲方受伤的性质为工伤，愿意承担相应的责任和赔偿。

三、赔偿项目与金额

1.医疗费用：乙方应支付甲方的医疗费用总额为______元，包括已经发生的费用和可能发生的后续费用。

2.工伤津贴：乙方支付甲方工伤津贴总额为______元。

3.误工费：乙方支付甲方误工费总额为______元。

4.伤残补助：根据甲方伤情，乙方支付甲方伤残补助______元。

5.其他费用：______元。

四、支付方式

1.乙方自本协议签订之日起______日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定账户。

2.支付方式：（选择现金/银行转账）。如选择银行转账，乙方需提供转账凭证。

五、协议履行与终止

1.双方应本着诚实信用的原则履行本协议。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，至赔偿款项全部支付完毕之日终止。

3.若乙方未按时足额支付赔偿款项，甲方有权要求乙方承担违约责任。

4.若甲方在收到赔偿款项后反悔，需承担相应法律责任。若乙方在支付赔偿款项后反悔，本协议仍然有效，但乙方已支付的款项不予退还。

六、保密条款

双方同意对本次工伤私了协议的内容予以保密，不得向第三方泄露。若因一方泄露导致另一方受到损失，泄露方应承担相应的法律责任。

七、争议解决

如双方在执行本协议过程中发生争议，应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。

3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。经双方协商一致达成的补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________

日期：_________________________

乙方（盖章）：___________________

日期：_________________________