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成人带蒂旋髂深动脉髂骨瓣的应用解剖研究

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余宏富路云翔陈郁鲜彭优徐达政李智勇

【关键词】尸体解剖;股骨颈骨折;旋髂深动脉;髂骨瓣

股骨颈骨折占所有骨折的3.6%，是老年人常见损伤，发生率和死亡率都很高[1]。与老年股骨颈骨折不同的是，青壮年骨折多因高能量较大暴力所致，骨折后，股骨头血运多遭受严重破坏[2]。股骨头血流量减少发生在83%的头下骨折患者和52%的经颈骨折患者中，头下骨折的股骨头坏死发生率最高，其次是经颈骨折[3]。由于解剖结构和血液循环的生物力学和功能的复杂性，股骨颈骨折的治疗是骨科医师的一大挑战。股骨颈骨折最常见的并发症是股骨头坏死和骨不连，股骨头坏死的发生率高达10%～43%，骨不连的发生率为2%～22%，一般在术后1年内发生[4]。由于年轻人出现严重移位的骨折程度要比老年患者严重，因此青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率往往高于老年患者[5]。全髋关节置换术（THA）和内固定是股骨颈骨折手术治疗的主要方法，然而，尽管THA是老年患者（65岁或以上）的最佳选择，但对于对预后要求较高的年轻患者来说却非理想方法[6]。因此，本研究组自2016年开始采用带蒂旋髂深动脉（DCIA）髂骨瓣移植内固定的保髋方法治疗青壮年股骨颈骨折。目前探讨DCIA血管解剖规律的相关文献较少，制约了该术式的临床推广。了解DCIA的起始、走形及分布对于该手术的进行十分重要。本研究组对6具成人躯体的12支髂腹部标本进行解剖研究，观察DCIA起始、长度及其与髂骨的关系，并收集接受手术的1例临床病例的相关数据，包括术中测量的DCIA长度、与髂骨的关系及术中截取髂骨瓣的大小。探讨以DCIA为血管蒂切取髂骨瓣进行移植的可行性，为临床设计带蒂DCIA髂骨瓣提供解剖学依据，旨在进一步提高术中髂骨瓣设计的合理性及安全性。

对象与方法

一、研究对象来源

1.成人躯体标本

中山大学解剖教研室提供的6具由甲醛水溶液固定的成人躯体标本，男、女各3具，对其12侧髂腹部进行研究。

2.临床病例

40岁女性患者，因摔伤致左髋部疼痛于2021年2月3日至我院急诊就诊，入院后被诊断为左侧股骨颈骨折，拟接受左股骨颈骨折切开复位内固定结合DCIA带蒂髂骨瓣移植保髋术。患者签署手术知情同意书并对该研究知情。

二、方法

1.成人躯体标本解剖

DCIA通常起源于腹股沟韧带后髂外动脉的外侧或后外侧，发出后沿腹股沟韧带向髂前上棘方向走行。先沿髂前外侧切口切开皮肤，在腹股沟韧带上方或下方暴露髂外动静脉，沿髂外动静脉走行方向逐渐解剖游离，找到DCIA起始端，沿DCIA发出方向逐渐游离至皮肤及皮下组织，然后在深面逐层切开腹外斜肌、腹横肌和腹内斜肌，显露旋髂深血管，观察其起始、长度、与腹股沟韧带和髂骨的关系，拍摄具有代表性的照片。

2.成人躯体标本数据测量

测量记录DCIA血管外径、起始至近端分支距离（起始至进入髂骨的第1个分支点距离）、髂骨段长度（DCIA进入髂骨的第1个分支点与最后1个分支点距离）、起始至最远端分支距离（起始至进入髂骨的最后1个分支的距离）、与髂骨的垂直距离（进入髂骨分支的平均长度）。

3.临床病例的术中解剖观测

首先在左侧髂翼作弧形切口，切开皮肤及皮下组织，显露髂骨内外侧骨板、髂骨内侧缘，全程显露旋髂深血管，对旋髂深动静脉的分支进行结扎，术中保护股外侧皮神经，显露DCIA至髂前上棘上方2cm左右的附着点并予以保护，保留进入供骨区的穿支，切取髂骨块。再取髋关节前方入路，通过缝匠肌与阔筋膜张肌间隙显露髋关节，注意结扎旋股外侧动脉横支，切开关节囊后见股骨经颈型骨折，用牵引床纵向牵引复位，拧入两枚加压中空螺纹钉固定。再在股骨颈前方开口，制作骨性隧道以便置入骨瓣，直径约1cm。经缝匠肌深面钝性分离后将髂骨瓣置于股骨颈前方的骨性隧道内，固定髂骨瓣。术中注意勿使血管蒂发生扭转。术中对DCIA和髂骨瓣的各相关数据进行测量，除记录DCIA血管外径、与髂骨的垂直距离、起始至最远端分支距离外，还对髂骨瓣的大小进行测量，由于术中对近端分支血管进行结扎，因此未测量DCIA起始至近端分支距离及DCIA髂骨段长度，直接测量DCIA起始至最远端分支距离，即最终获得的带蒂DCIA髂骨瓣的血管蒂长度。术后密切观测生命体征，保持患肢屈髋屈膝位。

三、统计学处理

采用SPSS21.0处理数据，各数值为正态分布，最终结果以表示。并对男性与女性、左侧与右侧数据分别进行独立/配对样本t检验，α=0.05。

结果

一、成人标本解剖

1、DCIA走行情况

所有标本的DCIA均存在且两侧对称，均起源于髂外动脉的外侧或后外侧，且全部位于腹股沟韧带的后方，发出后沿腹股沟韧带向髂前上棘方向走行，到达髂前上棘后沿髂嵴走行一段，期间可见股外侧皮神经斜行于其上方，最后离开髂嵴穿过腹壁肌层和深筋膜后进入皮肤及