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慢性阑尾炎急性发作部分病程记录--第1页

部分病程记录

患者[赖某某]，[女]，[38岁]，[汉族]，(江西崇义]人，家住(崇义县过埠镇长湾村)，因“(发

热1天，腹痛4小时)”于(2021-07-1111:43:00]以“[慢性阑尾炎急性发作]”收入院。病例特点

1.(患者缘于1天前无明显诱因出现发热，最高体温不详，伴右侧腰痛，无寒战，无头

痛、呕吐，无胸痛、心悸，无咳嗽、气紧，自行服“退热片”后热退，但病情反复发作，4小

时前出现右下腹部持续性隐痛，在县医院查泌尿系彩超未见明显异常，未治疗，遂后在菜市

场买菜时突然晕倒在地，无两眼上翻、口吐白沫，无抽搐，休息约1-2分钟后症状缓解，为

进一步治疗谨入本院，急诊拟“发热待查收入本科住治。入院症状，发热，头晕，右下腹部

持续性隐痛，无阵发性加重，未放射至它处，无头痛、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、气紧，

无抽搐，无解黑便。发病以来，患者神志清楚，精神差，乏力，纳差，睡眠差，大小便正常)。

2.入院查体:(体温(T):[37.8]C，脉搏(P):[84)次/分，呼吸(R):[20)次/分，血压

(BP):[92)/[64]mmHg).

[发育正常]，[营养中等]。形体适中，[步入病房]，自动体位，(查体合作]。神志[清

楚]，精神[尚可]。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及

压痛。头部[无畸形]。[眼睑无浮肿]、[眼睑无下垂]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，[角

膜无异常]，[瞳孔等大等圆]，直径约为[2.5]m,对光反射灵敏，[眼球活动自如]，耳廓[正常

无畸形，外耳道[通畅]，无异常分泌物，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，双侧鼻腔[通畅]，

(不偏曲]，口唇[红润]，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常]，[扁桃体无肿大]，两肺[叩诊]呈清音，

两肺呼吸音清未闻及[哕音].心前区[无隆起]，心尖搏动(正常]，心尖搏动位于[左锁骨中线第

五肋间内侧约0.5cm处]，(未触及震额]。叩诊心脏相对浊音界无扩大，心率[84]次/分，[律

齐]，心音正常，心脏各搬膜听诊区未闻及杂音。腹平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛，余

腹无压痛反跳痛，[未触及腹部包块]，肝脾肋下未触及，[移动性浊音阴性]，肠鸣音(正常]。

脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无

明显水肿]。生理反射存在，病理反射未引出。)

3.辅助检查:入院查胸部CT(13984)示胸部CT平扫影像未见明显异常。查血常规示:白

细胞数目:12.9*10^9/L中性粒细胞百分比:93.4%淋巴细胞百分比:3.9%红细胞数目:4.06*10

12/L血红蛋白:122g/L。生化示:总胆红素:11.59umol/直接胆红素:3.8umol/间接胆红素:7.79

umol/总蛋白:73.68g/L白蛋白:44.07g/L谷丙转氨酶:16.43U/L谷草转氨

酶:16.92U/L谷草谷丙比值:1.03%碱性磷酉酸酶:48.78U/L谷氨酰转移酶:16.22U/L总

胆汁酸:16.25umol/总胆固醇:3.63mmol/甘油三酯:0.65mol/高密度脂蛋白:1.45mmol/低密

度脂蛋白:1.97mmol/尿素:3.61mmol/肌:55.93umol/尿酸:142.67umol/葡萄糖:6.54

mol/β2-微球蛋白:1.63mg/L肌酸激酶:18.22U/L乳酸脱氢酶:193.81U/La羟丁酸脱氢

酶:127.83U/L甲胎蛋白:4ng/ml肌钙蛋白I:0.05ng/ml肌酸激酶同工酶:0.29ng/ml肌