创伤骨折患者深静脉血栓的护理新进展.docx

??

?

??

创伤骨折患者深静脉血栓的护理新进展

?

??

?

?

?

?

?

?

?

???

?

?

?

?

?

【摘要】创伤骨折发生后由于血管内膜受损、血液流动淤滞、炎性介质的释放容易诱发深静脉血栓的形成，且发生率和死亡率较高。在深静脉血栓形成过程中，规范的风险评估、细致的护理观察、有效的预防护理在降低深静脉发生的措施中显得尤为重要。本文通过对创伤深静脉血栓形成影响因素进行分析，综述深静脉血栓的预防与护理措施，为创伤骨折患者深静脉血栓的护理提供相关的依据。

【关键词】创伤骨折患者深静脉血栓护理

深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）是骨折手术患者最严重的并发症之一，创伤患者由于救治、大量输血、创伤后应激等原因导致血液高凝状态，易形成DVT，是创伤患者术后死亡的主要原因[1]。DVT常累及下肢，刘莉[2]等研究显示创伤后导致下肢DVT形成的发生率为6.10%，如果未及时治疗，可发生肺栓塞，国内外均有相关文献报道[3-5]。

1创伤骨折患者DVT形成的影响因素

Virchow提出的“静脉血流滞缓、血液的高凝状态和血管内膜损伤”是DVT形成的三大影响因素，三大因素相互作用，同时存在，并由其中一个因素起主导作用[6]。除了以上三大影响因素外，年龄、长期肢体制动、髂静脉压迫综合征、恶性肿瘤、手术、遗传或获得性高凝状态、既往血栓史、血型等均是DVT形成的危险因素[7]。年龄、合并糖尿病、不同的骨折部位是创伤骨折患者术前下肢深静脉血栓形成的危险因素[2]。年龄、高血压、高脂血症、麻醉方式、手术时间、术后下床活动时间等是导致骨折患者下肢深静脉血栓形成的危险因素[8]。上肢创伤骨折患者血栓发生率为0.75%，肱骨以上骨折、多发骨折血栓发生率高于单纯尺桡骨折，女性高于男性，血栓发生与合并糖尿病、高脂血症、高血压无相关性[9]。

2DVT的预防

2.1风险评估

DVT风险评估的方法主要包括两种：群体评估和个体评估。群体评估指对某一人群进行DVT的风险评估，此方法是将DVT的危险因素进行分组与分级，将每个病人纳入相应的群组中。个体评估方法是对每一位病人的遗传性因素、疾病因素和住院相关因素进行评估的方法，根据每个危险因素与疾病的关联程度进行量化评分。群体评估与个体评估之间各有优势，也有其局限性，因此用何种方法对住院病人进行评估，目前尚存在争议[10]。

《ACCP静脉血栓栓塞预防指南》通过群体评估方法将静脉血栓危险人群进行分组，并采取相应的预防措施。个体评估的风险评估表有20多种，主要由国外的学者制定，其中大部分由临床医生制定，只有两种量表是由护理人员制定的，即Autar制定的量表和JFK医学中心血栓评估表。应用风险评估表进行常规正式的风险评估,对于预防DVT起到了重要作用，并辅以相应的预防措施，能降低DVT的发生率，减少住院天数和住院费用，增加床位周转率。

2.2机械预防

机械预防利用机械原理在不增加出血倾向的前提下显著提高下肢静脉血流速度和流量，增加血管壁剪切力，减少血液滞留，促进静脉的排空，而下一个减压阶段使血流充分回流。由于周期性加减压的机械作用产生搏动性血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血流循环，预防凝血因子的聚集及在血管内膜的粘附，防止血栓形成［11］。临床常用的有循序减压弹力袜、周围性充气加压泵、磁治疗带、压力抗栓泵、足底泵等，但疑有血栓形成时应停止使用周围性充气加压泵，防止血栓脱落。单纯机械性预防的效果明显低于药物预防和机械预防与药物预防相结合，且机械预防患者依从性不高，因此，创伤病人后期使用机械预防措施的时间长短应结合患者恢复自主活动的程度来决定[12]。另外，输液时尽量避免长期、反复做下肢静脉穿刺，以减小对血管壁的损伤。

2.3药物预防

目前DVT的预防主要以西医的抗凝治疗为主，最常用的抗凝药物有低分子肝素、低分子右旋糖苷、普通肝素、华法林等，尤其以低分子肝素应用最广泛。低分子肝素可抑制各种凝血因子及凝血酶的活性，也可以作用于血管内膜，可增加出血的几率，但不会增加致命性出血的发生率[13]。低分子右旋糖醉是一种解聚抗凝剂,抑制血小板粘附聚集，改善微循环，因而具有抗血栓形成作用。也有相关报道证实了中医治疗防治DVT取得较好的疗效。益气活血中药、脉血康胶囊、丹红等中药预防骨科术后DVT的研究，结果表明有效，且出血并发症更少、更安全[14-16]。

2.4早期活动

抬高下肢20-30°，避免膝下垫枕、过度屈髋，鼓励指导患者尽早行主动运动，不能主动活动者由护士或家属进行被动运动，通过肢体的活动促进静脉回流，降低DVT的发生。利用自制辅助练习器械对关节置换患者进行系统早期活动，通过被动运动与主动运动相结合,以主动运动为主的活动方式，降低术后DVT发生的危险性[17]。全髋关