等级医院评审准备资料目录.pdfVIP

等级医院评审准备资料目录--第1页

等级医院评审准备资料目录4.1.1

4.1.1.1C

1、医院质量管理组织结构√

2、医疗质量管理构架图√

3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量

安全指标日常监测表√

4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标√

4.1.1.1B院长具体分工√

4.1.1.1A中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训（台湾学习）√

4.1.1.2C各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划

和各项工作记录（照片）、科室医疗质量与安全管理各项制度

4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结

4.1.1.2A质控图、季度评价及改进意见(科室有记载)

4.1.2

4.1.2.1C6个管理委员会及职责√

4.1.2.1A每月简报√

4.1.2.2C各质量委员会每年底工作总结会议记录（12年）√

4.1.2.2B提供各委员会日常工作记录(照片或者视频)√

4.1.2.2A提供各委员会日常会议记录的照片√

4.1.3

4.1.3.1C目录医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频

1、工作计划、考核方案√

2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录

√

3、重点部门（急诊室、手术室、内镜室）、关键环节（危急重患者管理）、薄弱

环节（新员工、低年资住院医师）每季度检查评估情况√

4、医疗质量评价工作（季度分析）

4.1.3.1BA目录医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视

频√

等级医院评审准备资料目录--第1页

等级医院评审准备资料目录--第2页

1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构√

2：见4.1.2.2B医疗（病案）、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频)√

3--A：简报

4：医院质量管理日常指标监控（李晶彦提供）√

4.2.1

4.2.1.1C

1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准（持续改进方案）、各科室工

作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√

2、医疗质量管理考核体系及管理流程√

4.2.1.1B全部拍照

1、医院层面医疗质量考核中层干部季度考核及每月医疗质量会议（简报）√

2、职能部门（医务科、护理部、院感办）医疗质量考核

1）医疗制度考核记录医务科22个记录本（包含临床路径及单病种质量控制）

√

2）护理制度考核记录护理部?个记录本√

3）院感管理考核记录本陈晶√

4）输血管理检查记录表孙伟√

3、科室质控小组活动科室质控活动记录（科室）√

4.2.1.2C1-2

急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗

操作的管理标准与措施√

4.2.1.2C3--B上述六项的检查记录√

医务科提供：

危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√

围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√

检验科提供：输血管理检查记录本照片√

药剂科提供：药物管理检查记录本照片√