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四川农业大学
网络教育毕业生登记表
专业
姓名
填表日期：年月日
四川农业大学制定
填表说明
1、毕业生必须抱着对党忠诚老实的态度，实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚。
2、表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写“不清”“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。
3、“本人学历及社会经历”自入高中（中专）时起，依时间顺序详细填写，年月要衔接。中途间断学习和工作的时间也要填入，并加说明。
4、“家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子女）。
5、“本人身体健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱状况。
6、贴最近一寸正面半身脱帽照片。
7、如有其他问题，需要说明时，可另纸附上。
姓名
性别
照
片
出生年月日
政治面貌
籍贯
民族
现在家
庭住址
是否华侨
侨居何处
本人身体
健康情况
何时何地何
人介绍参加
共产党或共
青团
婚否？对方
姓名、政治
面貌、现在
何处、任何
职
家庭经济情
况及主要经
济来源
何时何地因
何原因受过
何种奖励和
处分
本人学历及社会经历
自何年何月起
至何年何月止
在何地、何校（或单位）学习（或任何职）
证明人
家庭主要
成员和主
要社会关
系，他们
的姓名、
年龄，在
何地、何
单位、任
何职，政
治面貌，
现在与本
人的关系
如何
自我鉴定：
本人签名：
年月日
校
外
学
习
中心鉴定
签字（或公章）：
年月日
学
校
意
见
公章
年月日
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