《基础护理学》第15章 医疗护理文件管理记录 教学课件.pptxVIP

基础护理学;;;第十五章

医疗护理文件管理记录;;张某，女，59岁，因“胸闷2天加重2小时”于5月27日09:00由轮椅推入心血管病区。查体：T37.0℃，P70次/分，R20次/分，BP150/70mmHg。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。医嘱：心内科护理常规，一级护理，软饭，吸氧4L/min，阿司匹林75mgPOqd，5%葡萄糖250mL+复方丹参20mL/ivgttqd，心电图st，心肌酶谱测定st，胸片，三大常规等。

情境思考

1.如何填写、绘制该患者的体温单？

2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？哪些医嘱需立即执行？

3.医生所开的医嘱分为哪些类型？

4.如何执行上述医嘱？;第一节

医疗护理文件的管理;一、医疗护理文件的意义;二、医疗护理文件记录与保管要求;二、医疗护理文件记录与保管要求;三、病案排列顺序;三、病案排列顺序;三、病案排列顺序;记录及时

各种病案应及时完成，因抢救危急患者未及时书写病案的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成的时间。;书写规范

内容客观、真实、准确

表述通顺、语句精练，重点突出、层次分明

书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字，用原色以双横线划在错字上，再在双横线后方书写。

不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来的字迹标点符号引用正确。;;内容、格式正确

各项记录应用中文和医学术语，记录后记录者在右下角签全名，并注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，每项记录字、行之间不得留有空格。

记录者的合法身份

-实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。

-如：2021-06-0109：00刘芳／陈兵

;用规定的笔墨记录

病案应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。凡药物过敏者，应在病案中用红笔注明过敏药物的名称

记录时经常出现的问题

护士坐在办公室，未观察患者自行记录

描述不准确、未量化

如“精神一般”；渗液较多；几个月前

使用结论性语言

如“患者夜间病情无特殊”、“患者生命体征正常”等

;记录时经常出现的??题;保管要求;非医护人员须经手续才能翻阅

复印病案须申请和盖章方可进行

病案要长期保存住院病案保存期不得少于30年，观察室病案保存期不得少于15年。需要保存门诊病案的医院或专科，其门诊病案保存期不得少于15年。;病历夹;病案排列顺序;第二节

医疗护理文件的记录;眉栏

绘制曲线部分

底栏;一般资料——蓝笔。

日期栏——蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，中间遇到新的年度或月份均应填全。

住院日数——蓝笔，入院日起始日为“1”，连续写至出院；

手术分娩后日数——用红笔填写，当天为“术日”，记为“0”，次日为第一日，依次填写至14日止。如在14天内行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，第二次手术日数作为分子填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……;;口温腋温肛温

物理降温

P与T重叠

T低于35℃

拒测、离开;120/39℃;用红笔绘制

脉率符号为“●”

心率符号为“O”

使用心脏起搏器的患者，心率应以H表示；

相邻两次脉搏或心率用红线相连。

脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。

脉搏短绌时脉率和心率两曲线之间用红斜线填满。

;120/39℃;呼吸的绘制;底栏的填写;;二、医嘱单;二、医嘱单;（三）医嘱的处理

1.医嘱的处理原则

（1）先执行，后转抄：处理医嘱时，无论是长期医嘱或临时医嘱，应先执行，后转抄至医嘱单及执行单。

（2）先急后缓：首先判断需要执行的医嘱轻重缓急，并合理、及时地安排执行顺序。

（3）先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，应先安排执行。

（4）医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。;2.处理方法办公室护士阅读医嘱后，应先将须立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其他医嘱。

（1）新开医嘱的处理。

①临时医嘱：护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士将其转抄到交班本上。会诊、手术、检验、B超等各种申请单及时转送到有关科室并告之患者有关事项。

②长期医嘱：护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，注明具体的执行时间。核对后签全名。

③备用医嘱：①临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。12小时内未用则自动失效，护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字。②长期备