男科医院退费合同3篇.docx

男科医院退费合同3篇

篇1

甲方（患者）：____________________

姓名：________________身份证号码：_________________________

联系方式：______________

住址：______________邮编：__________

乙方（男科医院）：___________

单位名称：___________________法定代表人：___________________

地址：_______________________联系方式：_______________________

客户服务热线电话：_______________________

退费相关联系人及联系方式：___________，联系电话：____________

鉴于甲方在乙方就诊过程中，因各种原因需要退费，为明确双方权益，达成如下退费合同协议：

一、退费原因及明细

甲方提出退费申请，原因如下：（填写具体原因如疾病诊断改变、无法负担治疗费用等）。退费明细包括但不限于项目名称、项目金额、退款金额等，双方确认无误后，作为本协议附件附后。

二、退费原则及方式

1.乙方按照公平、公正、透明的原则进行退费操作。

2.甲方需提供相关证明材料，如就诊卡、发票等，以便乙方核实退费信息。

3.乙方在收到甲方提供的完整退费材料后，将在___个工作日内完成审核并退款。

4.退款将按照甲方支付时使用的支付方式原路退回。如原支付方式无法退款，双方协商其他支付方式。

5.退费过程中产生的任何手续费、服务费等费用由乙方承担。

三、双方责任与义务

1.甲方应确保提供的退费材料真实、完整、有效。

2.乙方应确保退费操作的及时、准确、无误。

3.双方应共同遵守本协议条款，履行各自义务。

4.如因甲方原因造成退费延迟或无法完成，乙方不承担任何责任。

四、保密条款

1.双方应对退费信息及其他相关商业信息予以保密，不得泄露给第三方。

2.双方应妥善保管涉及退费的各项证据及资料，以便备查。

五、争议解决

1.如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先协商解决。

2.协商无果的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。

篇2

甲方（患者）：___________________身份证号：___________________

乙方（男科医院）：___________________医院地址：___________________

鉴于甲方在乙方进行男科疾病诊疗时产生了一定的费用，由于某种原因需要退款的情况，为了明确双方的权利和义务，达成如下退费合同协议：

一、退费事项及金额

甲方在乙方就诊期间，共计产生费用______元（大写：______元整）。现因甲方需要退款，经双方确认，乙方同意向甲方退还人民币______元（大写：______元整）。

二、退款原因

甲方因以下原因需要退款：___________________。（请根据实际情况填写具体原因）

三、退款流程

1.甲方需向乙方提供有效的身份证明及相关就诊资料。

2.乙方在收到甲方提供的完整资料后，进行核实确认。

3.核实无误后，乙方将在______个工作日内将退款金额支付至甲方指定的账户。

4.甲方应在收到退款后______个工作日内确认收款，并书面通知乙方。

四、退款保证

乙方承诺，本次退款不涉及任何形式的违约金或滞纳金。退款金额将全额退至甲方指定账户。

五、双方责任

1.甲方应确保提供的资料真实有效，否则乙方有权拒绝退款。

2.乙方应按时核实资料并支付退款金额。

3.双方应严格遵守本协议条款，如一方违约，应承担相应的法律责任。

六、争议解决

如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（患者）签字：___________________日期：___________________年______月______日

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