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中国共产党
入党积极分子考察表
党总支
党支部
姓名
年月日
姓名
姓名
性别
出生时间
曾用名
民族
文化程度
籍贯
出生地
单位、职务或职业
入团时间
参加工作时间
申请入党
时间
现任职务或职称
何时被确
定为入党
积极分子
培养联系人
姓名
职务
姓名
职务
本
人
简
历
起止年月
在何地、何单位、任何职
证明人
家
庭
主
要
成
员
关系
姓名
出生年月
政治面貌
单位、职务或职业
主
要
社
会
关
系
入党积极分子产生情况
党
团
组
织
推
荐
情
况
推荐单位签字（盖章）：
年月日
党支部确定为入党积极分子的意见、时间及指定的培养联系人
党支部书记：
年月日
入党积极分子培训情况
个
人
鉴
定
培训时间
培训成绩
。
本人签字：
年月日
经常性培养考察情况
经常
性培
养考
察情
况（至少半年
一次）
培养联系人：
年月日
培养联系人：XXX、XXX
年月日
党支部（党小组）考察意见
党支部书记（党小组长）：
年月日
发展对象确定的情况
培养
联系人
意见
培养联系人：XXX、XXX
年月日
党小组意见
党小组长：
年月日
党支部意见
党支部书记：
年月日
基层党委（党总支）意见
盖章：
党总支书记：（签字）
年月日
说明
一、凡被确定为入党积极分子的同志，都应填写此表。
二、本表作为入党积极分子的培养考察记录，由负责考察的党组织负责填写、保管。培养考察记录栏目应认真、如实填写，积极分子本人不应知道。
三、表中第1项，由党组织派人根据积极分子本人档案材料摘抄。
四、入党积极分子如有工作调动，此表应与入党申请书等有关材料转入本人档案。
五、入党积极分子被吸收入党后，此表连同入党志愿书等发展党员材料一并存入本人档案。
六、此表须使用钢笔、签字笔或毛笔填写，并使用黑色或蓝黑色墨水。不准用圆珠笔填写。
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