档案及慢病相关表格填写规范.pdfVIP

附件2

居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

以冠新系统里的个人编号为准

居民健康档案

姓名：以本人身份证上的姓名为准

现住址：以现在居住的地址为准必须详细到队或街

户籍地址：以本人身份证上的地址为准

联系电话：以本人电话为先，如果没有再填联系人的

乡镇（街道）名称：XX镇

村（居）委会名称：XX村

建档单位：填医院全称或卫生室全称

建档人：指填写此份档案的人

责任医生：负责该辖区的村医生或本院医生

建档日期：四位数年二位数月二位数日

1

附件3

个人基本信息表

姓名：以本人身份证上的姓名为准以冠新系统里的个人编号后8位数为准编号□□□-□□□□□

□□□□□□□□

0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生根据居民身份证的出生日期，按照年

性别

如实选填，不能漏缺日期（4位）、月（2位）、日（2位）顺

序填写，如

应填写目前所在工作单位的全称。离退休者

填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经

身份证号必须填写完整工作单位历者须具体注明。学生填所读学校，居民农民填

写住址

联系人

须填写完整，固话写上区号

必须填写完整，填写与建档对电话(不

0775(本人电话或联系人电

本人电话固话写上区号联系人姓名象关系紧密的得与本人

话一定要有一个或以上，否

0775亲友姓名电话相

则档案无效)

同)

1户籍2非户籍□