优质基层行资料（临床检验管理）.docx

优质基层行资料（临床检验管理）

【C-1】按照《医疗机构临床实验室管理办法》要求，实验室集中设置，统一管理。

【C-2】有实验室安全管理制度和流程。制定机构临床实验室安全管理制度和流程，并有效执行。

【C-3】检验科质量控制相关制度及实验室生物安全管理制度健全。建立健全本机构检验质量控制相关制度以及实验室生物安全管理制度，并有效执行。

【C-4】检验报告单格式规范、统一，有书写制度。制定机构检验报告书写规范，明确检验报告单的格式、内容、参考范围及签名等规定。

【B-1】开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位履职要求。对检验人员开展实验室安全制度和流程培训，培训有记录，内容包括培训通知、培训课件、培训场景照片及签到册等，检验人员应知晓本岗位履职要求。

【B-2】能定期开展实验室室内质控和室间质评工作。定期开展实验室室内质控，参加区域室间质量评价，定期评估室内质控各项参数及失控率，对评价评估结果进行分析并持续改进。

【B-3】科室每年至少1次向临床科室征求项目设置的合理性意见，确保检验项目满足临床需求。指定专人定期对检验质量进行自查、反馈和整改，检验科（室）主动与临床科室召开沟通会，每年征求项目设置合理性、质量等方面意见建议，及时整改。

【B-4】能提供24小时急诊检验服务。

【A-1】微生物检验项目对医院感染控制及合理用药提供充分支持。

【A-2】有职能部门监督检查，落实整改措施，持续改进。职能部门每季度对检验科（室）进行督导检查，提出改进措施，持续改进检验。

【C】创建要点：

1.实验室集中设置必须符合机构实际检验工作的要求，统一管理。

2.机构须制定符合本机构实际的临床实验室安全管理制度和流程，并有效执行。

3.机构须建立健全检验质量控制相关制度、实验室生物安全管理制度，并有效执行。

4.机构须制定《检验报告书写规范》，明确检验报告单的格式、内容、参考范围及签名等规定。

材料指引：

1.实验室集中设置必须符合机构实际检验工作的要求，检查人员现场查看整体规划，合理布局，是否满足临床科室的需求，是否实现统一管理、统一标准、统一质控。

2.检查人员现场查看机构临床实验室安全管理制度和流程，查看实验室布局，工作流程是否合理（区分清洁区、半污染区、污染区，以避免交叉感染）。

3.检查人员现场查看实验室生物安全区分是否合理（有无明确的实验室生物安全等级标识）及相关制度执行是否到位。

4.检查人员现场抽查检验报告单书写是否规范（包括患者姓名、性别、年龄、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医师等）。

【B】创建要点：

1.机构须对检验人员开展实验室安全制度与流程的培训，保存培训资料。资料包括培训通知、培训课件、培训场景照片、签到册等，检验人员知晓其本岗位履职要求。

2.检验科指定专人定期对检验质量进行自查、反馈和整改，能定期开展实验室室内质控，参加区域室间质量评价，定期评估室内质控各项参数及失控率，对评价评估结果进行分析并持续改进。

3.检验科（室）每年至少1次主动与临床科室举行沟通会，征求项目设置合理性、质量等方面的意见，并及时安排整改。

4.机构能提供24小时急诊检验服务。

材料指引：

1.检查人员现场查看机构提供实验室安全制度与流程的相关培训记录，检查人员现场考核检验人员知晓岗位职责情况。

2.检查人员现场查看实验室室内质控、区域室间质评等相关质控记录。机构定期评估室内质控各项参数及失控率，对评价评估结果进行分析并持续改进。

3.检查人员现场查看机构与临床沟通会议记录。

4.检查人员查看机构24小时急诊检验服务项目、报告单时间及排班表。

【A】创建要点：

1.机构须开展微生物检验项目，提供细菌耐药、抗菌药物敏感性报告，为医院感染控制和合理使用抗菌药物提供技术支持。

2.职能部门至少每季度1次对检验科进行质量与安全的全面监督检查，提出改进措施，持续改进检验质量。

材料指引：

1.机构应提供以书面或网络形式定期（至少每季度）向临床科室通报细菌耐药情况的记录。检查人员现场查看机构提供的相关记录。

2.检查人员现场查看职能部门对检验科进行质量与安全的全面监督检查结果及持续改进措施。

【C1】附：1、主要设备清单

2、实验室平面设计图

3、检验室布局图片

【C】2

检验科工作制度

一、工作人员必须遵守医德规范、医院及科室规章制度，坚守工作岗位，不得擅自离岗，为患者提供优质服务。

二、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。

三、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。

四、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目并为临床提供检验结果咨询服务。

五、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单上注明“急”字。

六、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集，对不能立即