扩张性心肌病患者行脊柱侧弯手术的麻醉管理【25页】.pptx

扩张性心肌病患者行脊柱侧弯手术的麻醉策略副标题

前言扩张型心肌病是一类异质性心肌病，其特征为单侧或者双侧心室扩大、心肌收缩功能降低，主要表现为充血性心衰、心律失常，甚至心源性猝死。由于扩张型心肌病患者大多有明显心功能受损，心脏泵功能差，接受非心脏手术风险较高，麻醉处理非常棘手。

病例摘要患者，女性，26岁，身高166cm，体重57kg主要诊断：脊柱侧凸畸形；扩张型心肌病拟行手术：电视透视下胸腰椎后路侧凸截骨矫形植骨融合椎弓根螺丝固定术

病例摘要现病史：患者于16年前无意中发现脊柱侧凸畸形，大量活动后无胸闷、气短，无胸背部疼痛，能参加正常体育活动。9年前于我院就诊，心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）22%，心内科会诊意见为扩张型心肌病，出院治疗扩心病。现患者LVEF升至45%（表），心血管和麻醉科门诊未见明确手术禁忌，门诊以“脊柱侧凸”收治入院治疗。

病例摘要既往史：2011年曾因“扩张型心肌病”住院治疗，口服卡维他洛、螺内酯、福辛普利钠片治疗；否认手术史、外伤史、输血史，否认食物药物过敏史。心电图检查：房性早搏（个别成对），短阵房性心动过速，室性早搏，部分时间ST-T改变超声心动图（2020.11）：扩张型心肌病，左室增大，LVEF45%X线检查（2020.11）：脊柱胸段以胸8为顶椎向右侧凸畸形，Cobb约47°，Risser征5级实验室检查：无特殊

术前准备?心内科会诊?无绝对手术禁忌，注意术中心电监护，做好除颤准备，术中注意容量，避免大量失血或容量负荷过程导致心衰加重。术后注意复查心电图、心肌酶、脑钠肽（BNP）、电解质，继续规律抗心衰治疗，我科随诊。?麻醉科会诊?该患者为恢复型扩张型心肌病，手术麻醉风险较高，围术期极易发生心衰、恶性心律失常以及猝死等严重并发症，建议术前充分交代病情、完善相关检查，继续联合药物治疗并向医院报备以及术前公证后再行手术。

术前准备

手术麻醉经过?术前用药?继续联合药物治疗。?麻醉方法?全麻+竖脊肌阻滞。?麻醉诱导?咪唑安定1mg+舒芬太尼15μg+依托咪酯16mg+罗裤溴铵35mg，气管插管选择7.0#，深度21cm，静注甲强龙40mg。气管插管后行机械通气，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率10~15次/分。超声辅助颈内静脉穿刺并置管（双腔）并全程监测中心静脉压。同时行胸腰段竖脊肌阻滞0.3%罗哌卡因50ml。

手术麻醉经过?麻醉维持?静吸复合麻醉，术中吸入0.6%~1.5%七氟醚（或4%~5%地氟醚），静脉输注丙泊酚0.5~3mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·h），按需间断静脉输注舒芬太尼5~10μg（或芬太尼50~100μg）以及罗库溴铵10~20mg（或顺苯磺酸阿曲库铵2~4mg）。维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35~40mmHg。全程泵注多巴胺+多巴酚丁胺，实施Vigileo血流动力学监测。

手术麻醉经过?手术小结?手术历时7小时，出量1,400ml（出血400ml，尿量1,000ml），入量3,855ml（晶体液2,300ml，胶体液1,000ml，红细胞375ml）。待患者完全清醒后行术后拔管，观察一段时间后，送回病房。手术过程中患者血流动力学监测如图所示。

手术麻醉经过?麻醉诱导后?

手术麻醉经过?术中矫形过程中?

手术麻醉经过?手术结束?

深入思考问题一：术前访视的关注点有哪些？麻醉会面临哪些问题？麻醉面临的问题1.能否实施手术？2.风险如何？3.需要完善那些术前准备？

深入思考术前访视关注点①脊柱矫形手术患者往往合并气道畸形，通气困难发生率高；手术创面大、创伤大、失血多、持续时间长，患者容易在围术期发生凝血功能紊乱；手术操作对患者的神经功能干扰明显，神经损伤发生风险大；患者术后低蛋白血症及肺水肿发生率高；术后发生的中重度疼痛对患者的血流动力学和胃肠功能可能产生一定的影响。

深入思考②扩张型心肌病是一类异质性心肌病，其特征为单侧或者双侧心室扩大、心肌收缩功能降低，是导致慢性心衰最常见的原因之一，严重时可并发致命性心律失常和猝死，5年病死率高达50%。扩张型心肌病患者有三座大山——心衰、室速和血栓，并且大多有明显心功能受损，心脏泵功能差，接受非心脏手术风险较高。③有文献报道，恢复型扩张型心肌病的患者不建议尝试停止药物治疗。④经多学科联合会诊，并向医院报备，决定实施手术。

深入思考问题二：能否简单介绍术前公证？风险较大的手术需要报备医务处同时在法律顾问处进行术前公证。术前公证可以向患者家属充分交代手术的必要性、目前存在的风险以及可能产生的不良后果，对医务人员具有一定保护作用。严格意义上讲，我院公证不同于地方公证处具有法律效益的术前公证，属于术前报备。

深入思考问题三：为何选择全程泵注多巴胺+多巴酚丁胺？扩张型心肌病患者心