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关于实施临床路径对推进合理用药的探讨

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【关键词】临床路径合理用药

合理用药是医院药事管理的核心内容之一。人们一直在不断地寻找、提出和发展推进合理用药的手段或方法，如开展循证医学研究、进行药物经济学研究、改进药学服务等。我们在此从另外的角度提出，可以利用临床路径这种新的管理方法作为推进合理用药的平台，并对合理用药与临床路径之间的相互关系及其可行性、可能遇到的问题作一探讨。

1、合理用药的含义及历史发展

1.1合理用药的含义

是人们在长期的用药实践中逐渐总结出来的。从词义上讲，合理是以客观实际或科学知识为基础的、与经验论相对立的更高层次的思维过程；用药包括诊断、处方、标示、包装、分发以及患者遵照医嘱治疗的整个过程。20世纪90年代以来，国际上比较统一的观念为：合理用药是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。1997年WHO和美国卫生管理科学中心（MSH）给合理用药制定了一个生物医学标准：药物准确无误；用药指证适宜；疗效、安全性、使用、价格对患者适宜；剂量、疗程、用法妥当；用药对象适宜；调配无误；患者依从性良好。现代意义的合理用药不仅包括从用药的安全性、有效性等各方面评价其防病治病的效果，而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益。

1.2推进合理用药的手段及其不足之处

从临床角度看，WHO与美国卫生管理科学中心共同制定了合理用药的生物医学标准，即：药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；用药对象适宜；调配无误；剂量、用法、疗效妥当；患者依从性良好[1]。这一标准揭示，合理用药并不是一个单方面的问题，至少与临床医师、护士、药剂师、药品质量、患者等多种因素相关。反过来讲，要推进合理用药，就需要一个将上述多种因素结合在一起的操作平台。其实，为推进合理用药，人们一直在不断地寻找、提出和发展这种介人的手段或方式，如开展药物利用研究、进行药物经济学评价等。我们认为这些研究更多的是从药剂师、药品疗效等角度出发，虽然提供了某些可供选择的干预方法，或是提出了改进用药的某些建议，但是至于如何运用这些研究结果来进行不合理用药的具体干预，却很难有一个完美的答复。近十多年提出和发展的药学服务理念，从大药学角度提出了较好的解决方案，但其对临床医师的影响还是有限。如何有效地将药物利用研究、药物经济学分析等上述所提到的研究结果应用到对不合理用药的干预上，我们认为临床路径这种现代的管理方法提供了一个很好的切人途径。

2、关于临床路径

临床路径(clinicalpathways)是针对每一个病种，制定一套在一般情况下专科医生必须遵循的诊疗模式，旨在规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量而实施的一种科学的服务与管理方法。临床路径是医院为使服务对象(包括患者及家属)能减少费用的同时，有效地保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法[2]。最早研究临床路径的医院是美国波士顿NewEnglandeaconessHospital与NewEnglandMedicalCenter，该医疗中心早期报告了实施多学科协作研究开发临床路径的经验和成果[3]。目前，美国大约有60%的医院在应用临床路径，澳大利亚和欧洲、亚洲国家的一些医院也纷纷开始应用[4]。具体地讲，临床路径是指对服务对象的健康负责的所有人员，包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验师以及行政管理人员等，联合为某一特定的诊断、处置(治疗)而制订的一套最佳的、标准的服务与管理模式[5]。对患有特定疾病的患者，临床路径是一套以时间为顺序的、具体的、详细的医疗服务计划单或表格式程序或路径图。患者从住院到出院均按计划逐项接受诊断和治疗。临床路径分为医师和患者2个版本，前者为医务人员使用，在实施服务过程中遵循，记录落实结果或变更内容，相当于一份表格式的医嘱；后者交给患者，使其了解诊断和治疗过程，利于他们的配合和监督，同时可使其做到心中有数，满足其“知情权”，实现患者治疗过程双向透明。临床路径应包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、监测项目(包括用药效果和可能出现的不良反应等)、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求以及运动、饮食、营养和康复指导等。就是说，临床路径是医务人员在医院中为患者医疗负责所采取的临床干预措施，帮助和引导医务人员规范临床诊疗，并进行有效地实施。

3、利用临床路径推进合理用药

3.1临床路径与合理用药所涉及人员的相似性

临床路径是一种包容了医疗质量保证、循证医学、药学、护理学以及质量促进的先进管理思想和方法，其涉及到医院多种专业技术人员、后勤保障人员及患者或家属，体现的是一种“团队工作(teamwork)”的理念和协作精神，这一点与上述的合理用药涉及因素