肝性脑病的诊断与治疗.ppt

五、肝性脑病的发病机制—小结各种假说趋向融合高血氨是重要联结点多种因素共同作用是关键六、肝性脑病的诊断显性HE（OHE）：病史、临床表现（精神、行为）；WestHawen分级；HE计分；轻微HE（MHE）：纸笔测试、电生理测试血氨检测（肝硬化尤其失代偿期列为常规）脑成像（MRI、CT）：评估脑水肿，排除其它引起或加重HE的原因（如硬膜下血肿）MHE研究的意义MHE患者众多：肝硬化患者中46%-60%。MHE隐蔽性强：形似正常，无性格、行为和意识改变；但该类患者精细动作和感知功能受损。MHE危害大：3年内56%的MHE发展为HE。MHE干预效果好：贾林等应用乳果糖治疗6个月，明显改善预后。六、肝性脑病的诊断①严重肝病（或）广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高；⑤扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或）电生理检测可发现亚临床肝性脑病。七、肝性脑病的治疗一、消除诱因及时控制细菌感染预防和治疗上消化道出血肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等可作镇静药代用。避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。七、肝性脑病的治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收（一）饮食开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g／d。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便。七、肝性脑病的治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收（二）清洁肠道清除肠内积食、积血或其他含氮物质，乳果糖灌肠作为首选。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收（结肠内pH＞6，NH3弥散入血；pH＜6，NH3从血液转至肠腔）。（三）抑制细菌生长（肠道管理）口服新霉素2～4g／d，少数患者出现听力或肾功能减退，疗程应＜1月。口服甲硝唑0.2g，4次／日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。利福昔明1200mg/日，疗程21d，可作为治疗HE的一线用药。微生态制剂：益生菌，益生原。***因此，通过药理机制总结看到，对于肝硬化病人，特利加压素能显著降低门脉压同时有效改善肾功能，止血同时减轻腹水并明显改善患者潜在肾损害，有效延缓了肝病的发展进程，为肝硬化患者提供了出血、腹水和肝肾综合征一体化治疗的新方案。肝性脑病的诊断与治疗一、肝性脑病的定义肝性脑病（Hepaticencephalophy，HE）是在各种急慢性及终末期肝病的基础上出现的以代谢紊乱为主要特征的一系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、认知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。HE是由于急性或慢性肝细胞功能衰竭或广泛门-体静脉分流所并发的大脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状和体征。我国肝功能衰竭病因学特点乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病各种手术后并发症二、肝性脑病的命名和分类肝性脑病（HE）临床分类类型定义A型急性肝衰竭相关HEB型门-体分流相关HE，无内在肝细胞疾病C型与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE亚型发作性HE诱因型HE自发型（无明显诱因）复发型