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0～3岁婴幼儿综合能力发展评估量表

（4月龄）

此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成。答题要求如下：

仔细阅读问题，然后根据最符合孩子目前实际情况的选项，在“能”、“不能”后面的方框中画√；

评价标准：

能——按照题目要求，确实能做到；

不能——按照题目要求，还做不到。

每个能力项分量表都找到底色标志为灰色的对应的题目开始作答。以“身体运动与控制”分量表为例：底色标志为灰色的题目对应的序号为10、11、12。

答完底色标志为灰色的题目，再向前做题，到连续6题都答“能”或者该分量表前面没有题了，则停止；然后向后做题，到连续6题都答“不能”或者该分量表后面没有题了，则停止。

四个分量表答题规则相同。

回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料，我们会为您填写的信息保密。

基本信息：

测评日期：年月日

这是第次测评

孩子姓名：

孩子性别：男□女□

孩子生日：年月日

您的姓名：

您常用的联系方式：

您的所在地（详细到市/镇）：

评估量表：

第一部分身体运动与控制

序号

题目

选项

题目ID

4

将宝宝竖抱，他能把头直立一会儿，不摇晃吗？

能□不能□

4

5

俯卧时，宝宝的头能抬离床面约45度吗？

能□不能□

5

6

让宝宝站在大人的腿上，宝宝的小腿能够蹬直吗？

能□不能□

6

7

躺着时宝宝自己可以变换身体的位置吗？（例如有想翻身的样子，或睡在床上能自己移到床边）

能□不能□

7

8

俯卧时，宝宝的头能够抬离床面90度吗？

能□不能□

8

9

俯卧时，宝宝能做到头和肩抬起，用手肘支撑，胸可以离开床面吗？

能□不能□

9

10

宝宝俯卧时，抬起头，手足能同时啪嗒啪嗒活动吗？

能□不能□

10

11

宝宝睡觉时，能从仰卧翻身到侧卧吗？

能□不能□

11

12

扶着宝宝两腋下站立时，宝宝的腿可以交替弯曲蹬直吗？

能□不能□

12

13

宝宝能从仰卧翻身到俯卧，并能把双手从胸部抽出来吗？

能□不能□

13

14

宝宝俯卧时，可以用手把头和胸撑起来吗？

能□不能□

14

15

在成人扶助下，宝宝坐起时，头部能较硬朗的直立起来吗？

能□不能□

15

16

平躺时会举起腿，看见自己的脚

能□不能□

310

17

宝宝能自己靠坐一会，并且双手能自由活动吗？

能□不能□

16

18

大人把宝宝拉起后，放开手，宝宝能自己用手在前面支撑，独坐片刻吗？

能□不能□

17

19

宝宝俯卧时，有手脚划动，想向前爬的样子吗？

能□不能□

18

20

睡眠时，宝宝能够从仰卧翻身到俯卧睡吗？

能□不能□

19

21

宝宝自己能不依靠东西，很稳坐着，同时可以两手玩玩具。

能□不能□

20

22

宝宝俯卧时，能手脚用力原地转圈爬吗？

能□不能□

21

23

平躺时，能玩自己的脚，有时会放到嘴里啃。

能□不能□

314

24

让宝宝趴着，放一个玩具在宝宝够不到的地方逗引他做旋转运动，宝宝能手脚并用原地转圈。

能□不能□

315

第二部分探索与操作

44

宝宝开始喜欢看自己的手吗？（看的时候比不看的时候多）

能□不能□

64

45

宝宝喜欢把手放在嘴里吸吮吗？

能□不能□

65

46

宝宝高兴时，能表现出手舞足蹈的样子或自己玩时能够发出声音吗？

能□不能□

66

47

宝宝能够很紧的抓握带柄的玩具（例如哗啷棒）吗？

能□不能□

67

48

宝宝看到想要的东西，能去伸手抓握？

能□不能□

68

49

宝宝能用双手一起去抓东西吗？（例如想吃奶时，宝宝会用双手抓妈妈的衣服，并想打开触摸妈妈乳房）

能□不能□

69

50

宝宝能够举起一只手，并用眼睛盯着看吗？

能□不能□

70

51

宝宝开始玩手，出现两手手指相碰的样子并不时把手放入口中玩。

能□不能□

71

52

当宝宝眼前有玩具吸引时，他能主动伸手去抓够吗？

能□不能□

72

53

能够伸手较准确的抓够东西

能□不能□

308

54

宝宝能抓握住自己身边的小玩具或小物品吗？

能□不能□

73

55

宝宝能用两手握住一件小玩具，并放入口中吗？

能□不能□

74

56

当被大人抱起时，宝宝会注意看大人的脸，并有用手指摸碰大人眼睛、鼻子的表现。

能□不能□

75

57

宝宝身边的小物品掉在地上，他会注意看吗？

能□不能□

76

58

宝宝开始拿小物品敲桌子。

能□不能□

77

59

宝宝能用双手将纸撕破吗？

能□不能□

78

60

把积木放在桌子上，宝宝能耙弄积木，最后以大把抓的方式抓在掌心，拿着