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乳腺癌保乳手术的研究进展

;一个多世纪以来，乳腺癌的局部治疗发生了巨大的变化。

19世纪末的Halsted根治术

20世纪

※50年代的扩大根治术

※60年代的改良根治术

※80年代的保乳手术;19世纪末，人们曾认为乳腺癌是一种局部疾病，先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，若能将肿瘤连同区域淋巴结完整切除，乳腺癌就可能治愈，故出现了Halsted根治术和扩大根治术，获得了较高的局部控制率。但仍有很多病例术后因远处转移而失败，就连腋窝淋巴结没有转移的病例根治术后，生存率也并不是100％或接近100％。;保乳手术的由来与开展

随着生物学、免疫学研究的深入，Fisher等学者先后发现，乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。;该试验始于1971年，共纳入1665例行乳腺癌根治术者

腋窝淋巴结临床阴性的患者被随机分为3组

第1组行乳腺单纯切除，待发展为腋窝淋巴结可

疑转移后再行腋窝淋巴结清扫

第2组行乳腺单纯切除，术后加腋窝部位放疗

第3组行Halsted手术

腋窝淋巴结临床阳性的患者被随机分为2组

第1组行乳腺单纯切除加腋窝淋巴结放疗

第2组行Halsted手术;1985年公布了试验结果：腋窝淋巴结临床阴性的3组，其无瘤生存率、无远处转移生存率和总生存率差异均无显著性意义；同样情况也发生在腋窝淋巴结临床阳性的2组。

NSABPB204的结论为：不同的治疗方法不改变Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的生存率。;另一较具影响力的前瞻性随机试验是NSABPB206，目的是了解保乳手术的可行性。

该试验始于1976年，共纳入1573例，肿瘤直径4cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者被随机分为3组：

第1组行乳腺单纯切除术

第2组行肿瘤扩大切除术

第3组行肿瘤扩大切除术加术后放疗

3组患者均行腋窝淋巴结清扫术。腋窝淋巴结有转移的病例术后化疗。;乳腺肿瘤扩大切除术后的放射治疗显著降低了局部复发(10％vs35％)，在第3组腋窝有转移的病例同时接受了放疗和化疗，12年局部复发率仅为5％。NSABPB206试验证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的??要性。类似的大样本前瞻性随机临床试验也得出了同样结果。;1995年早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)报道了保乳手术加放疗与改良根治术的Meta分析结果：两组10年死亡率均为22.9％，10年局部复发率为5.9％和6.2％，差异无统计学意义。目前，在欧美国家保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式，保乳手术已占到所有可手术乳腺癌的50％。但在我国保乳手术仅在少数医院开展，尚无全国的统计数字。;保乳手术的适应证

保乳手术同时兼顾了患者的疗效和生活质量，应严格掌握适应证，不是所有乳腺癌都能行保乳手术。保乳手术适应证也不是一成不变的。欧美国家自上个世纪80年代开展保乳手术以来已经积累了丰富的经验，保乳手术适应证有逐步扩大的趋势。;近年来，有些医院学习了国外的经验，重视肿瘤大小与乳房大小的比例，保乳手术病例行肿瘤扩大切除术后应对乳房外形影响不大。对肿瘤稍大但要求保乳的患者，可先行2-4周期的新辅助化疗，若肿瘤缩小，还可行保乳手术。;1990年在国际癌症协会召开的早期乳癌治疗讨论会上，正式将保留乳房治疗（breastconservationtherapy，BCT）作为治疗Ⅰ、Ⅱ期乳癌的一种适宜可取的方法予以肯定。不能简单地按BCT的字面含义将其理解成乳房保守治疗或乳房保守手术；其真正的涵义是对女性Ⅰ、Ⅱ期乳癌采用肿块局部扩大切除，并腋窝淋巴结清扫术，术后加放疗和化疗。;乳腺癌保乳手术的适应证：“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”规定，乳腺癌原发肿瘤直径≤3cm，腋窝淋巴结未扪及，且无远处转移。欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国为宽，乃因西方国家妇女乳房偏大，且对保乳有迫切要求，故对瘤体直径≤5cm者也行保乳术。我国亦有报道，对瘤体直径≥3cm-≤5cm者，先行3~4周期新辅助化疗，使肿瘤直径缩小为3cm或以内者，仍可行保乳术。;在选择病例时还需考虑下列条件：⑴瘤体与乳头的距离一般定为＞2cm；⑵瘤体大小与乳房比例适宜；⑶年龄35-45岁；⑷患者强烈要求保乳并具备接受全程治疗及终身随诊的条件；⑸临床腋窝淋巴结阴性；⑹术后形体美容效果的评估。

;保乳手术的禁忌证：

乳腺癌呈多中心病灶或多发散在恶性钙化灶；乳腺接受过放疗，若术后再放疗，难免有些区域放疗剂量过大；妊娠期乳腺癌应避免放疗；术中手术切缘多次送检持续阳性；胶原血性疾病也应视为相对禁忌证。;患者的知情、同意及患者的保乳意愿是不可缺少的。目前，在中国开展保乳手术应综合考虑医院的技术力量和设备条