异地就医联网结算一票支付可行性探讨.docx

?

?

异地就医联网结算一票支付可行性探讨

?

?

李晓华??

[摘要]由于医保参保人员的跨地区流动性较大，比如企业外派长期的驻外人员的临时外伤就医、退休人员回到故乡定居、外出度假及旅游、去外地子女处暂住等，在居外就医和就医后的药费报销是非常重要的问题。实现异地结算一票支付，其主要目的就是方便参保人员的异地看病和买药，其核心环节就是解决参保人员在异地就医过程中产生的医疗费用的计算和清算。创建各地区的异地就医联网结算一票支付系统，是目前尤为重要的内容。基于此，文章对异地就医联网结算一票支付的可行性进行研究。

[关键词]异地就医；联网结算；一票支付

[DOI]1013939/jcnkizgsc201721045

1异地就医联网结算一票支付实现的难点及重要性

11异地就医联网结算一票支付实现的难点

目前，我国大部分省份异地就医联网结算、清算的条件并不具备或不完善，现在的医保报销政策实行的是属地管理，医保结算平台还没有实现信息共享，异地就医人员的数据、信息无法读取，并且各地的报销政策、报销比例、药品范围并不统一，数量巨大的异地就医联网结算和清算工作，全面落实困难重重，需要多部门、跨省市的相关部门做大量的基础工作。

另外，虽然部分省份已经启动了基本医疗保险异地就医联网结算的相关办法、暂行条例等系列措施，但是因为垫付资金的拨付、清算问题及财务相关业务的操作流程、部分与资金给付相关的业务环节规范较为困难。[1]

部分地区的省市县的经办机构并没有创建合理的结算垫付、周转和清算的异地就医的专项结算的相关政策，从而使异地就医的资金清算和结算的财务管理执行制度不够详细，导致执行过程中出现各种情况，各经办机构之间的异地就医费用的划分手续费用的开支渠道不明确，对结算清算的工作造成了一定的影响。[2]

12异地就医联网结算一票支付实现的重要性

目前，我国已经逐渐进入老龄化的社会，但是退休的老年人大部分都没有享受到异地就医的便利和保障，为异地就医人员带来很大的不便。比如：需要缴付的医疗费用多；回参保地报销时间长，需要的报销材料多，因材料不全、票据不符合要求，补全材料及票据很麻烦；参保人携带钱、卡、材料都有遗失、被盗的风险，一旦发生给患者及家属造成更大的负担；还有部分参保人员不了解救助政策，不能把异地就医的结算信息提供给参保地医疗机构录入当地的结算平台累计计算，该享受的补助政策未享受。老年人口异地就医医保问题目前是困扰我国老年人群尤为重要的问题，在人口老龄化不断加速的背景下，已经成为目前社会必须解决的问题。那么就要尽快解决这些老年人的异地就医医保问题，其不仅能够完善社会保障体系，还能够构建和谐社会。[3]

实行异地就医联网结算可以从根本上杜绝造假的外地住院资料，到参保地骗取医疗保险基金的问题，无须另外投入人力资金核查就能实现医疗保险基金的有效利用，避免医疗保险基金流失，让有病的就医无忧，行骗的无路可走。

2异地就医联网结算一票支付平台的构建

（1）软件接口。在相关软件支持的基础上，创建全国统一的异地就医联网结算平台，向全国省市提供统一的异地就医联网结算平台接口。通过异地就医联网结算平台作为中间过渡，实现全国省市医疗信息系统和省市医疗结构HIS系统的联网对接。

（2）目录编码。在异地就医联网结算一票支付平台中创建权统一的目录编码，包括药品、诊疗、服务设备、疾病、定点医疗机构等目录，其中药品目录是创建在基本医疗保险药品目录库中，省市能够根据自身情况进行相应的补充，但是要统一编码备案。其中的收费要根据统一的收费标准进行统一的目录编码。

（3）报销政策。报销政策根据就医地的原则，也就是根据就医地省份的政策配置。异地就医报销政策要根据全国统一基本医疗保险和省市的二次补助报销政策进行配置，各个省市根据自身的情况，以基本报销政策为基础，之后实现本省份参保人员的二次补助报销政策。

以上三方面就能够创建全国统一的异地就医联网结算平台，以此实现医保信息系统之间的数据联网结算。[4]

3异地就医联网结算一票支付的可行性

31提高医保统筹层次

逐渐提高医保的统筹层次，能够从根本上有效解决参保人员异地就医和结算问题。通过县、市统筹逐步提高到省级，实现省内的各个县市的人员流动就医的实时结算。提高医保统筹层次，能够有效扩大自由就诊的范围，提高中小城市及基层医疗机构的医疗水平，从而有效减少异地就医。省内参保人员在没有越省就医的时候，能够进行统一管理，根据就诊地的医保管理规定享受参保地的政策。医保定点医院在接收异地就医患者的时候，要全面核实患者的身份信息，将患者纳入医保信息管理系统中，根据患者的参保地政策和管理规定对患者进行医治。省内的医保经办机构要创建统一标准的异地就医人员管理系统，从而能够将异地就医人员的信息进行汇总和整理，之后实现就医人员的资源共享。

33实现对企业内控的结果评