农村医疗保障制度反贫困的传导机理、当前困境与对策创新.docx

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农村医疗保障制度反贫困的传导机理、当前困境与对策创新

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任志江苏瑞珍

〔摘要〕医疗保障扶贫要坚持基本医保、大病保险、大病补充医疗保险、医疗救助等各项制度协同配合，形成保障合力，既要重点关注农村贫困人口，发挥“济贫”效应，又要兼顾贫困边缘人口，发挥“防贫”效应。目前，农村医疗保障制度反贫困面临以下困境：基本医疗保险及大病保险的分配偏见困境、医疗救助的目标人群覆盖扩大及补偿水平提升困境、补充性医疗保障制度的充足性发展困境、不同层次医疗保障制度之间的衔接困境。基于不同层次医疗保障制度的反贫困功能定位及面临的现实困境，增强农村医疗保障制度反贫效应的协同配合，要强化基本医疗保险对低收入者的分配偏好，加大大病保险对贫困人口的倾斜支付力度，进一步增强医疗救助的托底保障效应，提高补充性医疗保障制度的规模效应。

〔关键词〕农村医疗保障制度，反贫困，医疗脆弱群体，疾病风险冲击

〔〕F842〔〕A〔〕1004-4175（2019）01-0115-08

习近平总书记指出，因病致贫、因病返贫是扶贫硬骨头的主攻方向，要通过综合治理的方法，采取靶向治疗措施，解决因病致贫、因病返贫问题。在基本医保及大病保险全覆盖背景下，医疗保障制度的改革取向应从追求制度覆盖向保障公平性、均等化转变，把重点支持和帮扶弱势群体的医疗保障作为重大命题之一〔1〕。目前，医疗保障对农村贫困人口采取了一系列倾斜政策，发挥了良好的“济贫”效应。2017年，贫困家庭的个人医疗费用负担比例下降到20%左右，185万因病致贫户摆脱了贫困。与此同时，医疗保障反贫困还存在“济贫”不充分和“防贫”未发挥两大问题。“济贫”不充分表現为基本医保、大病保险、医疗救助未对贫困人口实现全覆盖，保障偿付对贫困人口的倾斜力度不充足，贫困人口医疗保障受益水平尚未达到应有的规模效应水平。“防贫”未发挥主要由贫困人口认定“排除失误”、外部医疗保障的分配偏见及漏洞、自我保障资源储备不足等原因导致。缓解或解决以上两大问题需要通过构建不同层次医疗保障制度协同配合机制，充分发挥综合保障合力，对医疗脆弱群体进行“倾向照顾”，以改善该群体的制度分配劣势。当前，尽管政府大力推进医疗保障制度的城乡统一，但制度环境的城乡差异、群体差异客观存在，深度贫困农村地区、特别是农村贫困人口及贫困边缘人口的医疗保障不足问题依然突出，面临较大的因病致贫、因病返贫风险，更需要发挥医疗保障的反贫效应。因此，需要在厘清农村多层次医疗保障制度反贫困机理的基础上，深入分析不同医疗保障制度在农村医疗保障反贫困中的功能定位及面临的现实困境，并提出农村医疗保障制度反贫困的创新路径。

一、农村医疗保障制度反贫困的传导机理

医疗保障反贫困要把两类医疗脆弱群体作为政策瞄准对象。一是贫困人口。目前，医疗保障制度已对贫困人口的制度覆盖、保障待遇、经办服务等方面实施了一系列倾斜政策，并取得良好效果。二是贫困边缘人口。此类“近贫族”应对疾病风险的能力极为有限，诸如一次事故、一场疾病或失去工作等偶发性事件即可使其陷入极度贫困〔2〕196，但却难以获得医疗保障制度的“倾向照顾”，往往面临较大的医疗服务利用可及性困境及因病致贫风险。由此可见，医疗保障制度要沿着“济贫”和“防贫”两条宏观路径发挥反贫困功能。

（一）多层次医疗保障制度的“济贫”传导机制

医疗保障制度反贫困必须嵌入宏大的社会体制与环境之中，与精准扶贫、脱贫攻坚的战略举措相协调，把建档立卡贫困人口作为重点瞄准对象，通过倾向性的制度安排和政策设计，以事后补救方式对贫困人口的医疗保障需求进行保障。一是缓解贫困人口医疗费用负担，避免贫困加剧。二是提高贫困人口医疗服务利用可及性，改善健康资本，增强获取和享有正常生活的可行能力〔3〕21-22，即提高脱贫能力。医疗保障制度主要通过财政转移支付机制和保险分担机制对贫困人口实行“倾向照顾”，具体作用路径如图1所示。

图1多层次医疗保障制度协同“济贫”机理

一是运用财政转移支付机制对贫困人口进行“倾向照顾”。首先，医疗救助资助贫困人口参加基本医疗保险（“一次救助”），建立财政筹资的大病补充医疗保险。以上两种方式通过财政转移支付对贫困人口进行缴费支持，一方面直接缓解了贫困人口的经济支出负担，另一方面支持参加基本医保、大病保险、大病补充医疗保险，以使贫困人口利用保险分担机制，减轻医疗费用负担。其次，医疗救助对贫困人口自付医疗费用直接支付补偿（“二次救助”），建立财政筹资的大病补充医疗补助制度。以上两种方式利用财政转移支付对贫困人口进行直接医疗费用支持，具有直接减贫效应。

二是运用保险分担机制对贫困人口进行“倾向照顾”。基本医保、大病保险及大病补充医疗保险运用保险风险分担机制从横向上减轻了医疗费用负担，降低了因病致贫风险〔4〕。但医疗保险制度的“逆