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类风湿关节炎RheumatoidArthritisRA

一.概念类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis,RA)是一种主要侵犯周围关节的全身性自身免疫性疾病临床特征:为慢性、对称性、多关节炎，严重时可造成关节畸形基本病理改变:滑膜炎（synovitis）

RA可以高度致残70%以上的RA患者存在关节侵蚀性改变约90%发生在疾病的前2年约14%在发病的12月以内就停止工作36%在疾病发生41个月时停止工作BrJRheumatol，1996，35：235

RA患病人数多我国的患病率为0.32～0.36%RA患病总人数500万以上

女性患病率高患病率0.32~0.36%,低于欧美白人1％。好发于中年女性发病年龄20～60岁，45岁左右最常见男女之比1：3

尚不清楚，主要和以下两个原因有关：1.易感性：与遗传因素有关。有研究表明具有HLA－DR4的人群发生类风湿关节炎的相对危险性较正常人群高3～4倍，一级亲属发生RA率11%,提示DR4分子是本病易感的遗传基础2.感染因素：如分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒和支原体等和RA发病有关但未找到直接证据总之，目前的研究普遍认为在一定的遗传背景下（内因），受到外界因素的刺激（外因）如慢性感染等导致机体免疫紊乱而发病二、病因

发病机制某种抗原吞噬消化递呈T细胞滑膜-巨噬细胞B细胞IL-1-6-8TNF-aIL-2r-干扰素类风湿因子激活IL－1促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF直接参与炎症过程r－干扰素和IL－2促进巨噬细胞的增殖IL－2促进淋巴细胞的增殖

病理

----滑膜炎

----血管炎

基本病理改变滑膜炎①滑膜细胞增生1～3层→5～10层②滑膜下层大量淋巴细胞增殖形成淋巴滤泡，其中有大量淋巴母细胞，类风湿因子在此产生。③绒毛和血管翳，是造成关节破坏的病理基础。

NormalAbnormal??

病理关节外表现的病理基础血管炎

??临床表现clinicalsituation

关节表现

ArticularManifestations

关节外表现

Extra-ArticularManifestations

??

关节表现慢性、对称性、多关节炎晨僵（MorningStiffness）：其持续时间与炎症的严重程度成正比(95％)典型受累部位：腕、近端指间关节(PIP)、掌指关节(MCP)等小关节疼痛与压痛pain远端指间关节(DIP)很少累及

关节表现

肿胀Swelling梭形肿胀由于关节积液和滑膜炎引起----特征性改变

关节表现畸形Deformity手指关节尺侧偏斜、天鹅颈样畸形

?畸形Deformity手指关节尺侧偏斜、天鹅颈样畸形关节表现

关节表现?畸形Deformity手指关节尺侧偏斜、天鹅颈样畸形

关节表现

??Deformity

关节表现

??knee

关节表现

??Hip

关节表现

??feet

关节表现

?可有贫血、全身乏力、发热、类风湿结节、可表现为指、趾端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等及淋巴结肿大。?心脏受累可有心包炎、心包积液、心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现。?呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺疾病、结节性肺病等。?主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变。关节外表现

⑤神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变。⑥贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性疾病性贫血，常为轻至中度。⑦消化系统可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致。⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有巩膜炎，可能由血管炎所致。还可有干燥性结膜角膜炎、巩膜软化、巩膜软化穿孔、角膜溶解。关节外表现

关节外表现皮肤、眼、肺心、肝肾、胃肠、神经、血液等?类风湿结节rheumatoidnodules(20～30％)出现于20～30％的患者，主要出现于关节隆突部位和受压部位之皮下，如前臂、肘鹰嘴突附近、枕和跟腱，表明