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城乡居民门诊医保管理制度

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日期：______年_____月_____日

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城乡居民门诊医保管理制度

编者按：本文主要从城乡居民门诊基本医疗保险参保人可享有属报

销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇；门诊基本医疗保险报

销范围包括；门诊基本医疗保险不能报销的费用包括；参保人每次就医

发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站

就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；参保人

因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保

障卡的，可出示身份证)和使用专门病历（专门病历由**医院统一印制，

各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费

用结算；、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病

不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量；城乡居民门诊基本医疗保险

定点医疗机构承担的职责；城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构的

费用给付，实行门诊费用包干制度；市社会保险基金监督委员会是门诊

基本医疗保险的监督组织，依法监督门诊基本医疗保险统筹基金的筹

集、管理和使用；市审计机关依法对门诊基本医疗保险统筹基金收支情

况进行审计监督；进行讲述。其中包括：属我市综合基本医疗保险的门

诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围、使用《**

市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用、肌

肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、

换药、清创缝合所发生的费用、血液常规、尿常规、大便常规、非数字

化X光（透视及照片）、黑白B超、心电图检查所发生的费用、各项不

能报销的费用、参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受

门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇、定点医疗机构对就医的参保人员

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进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒

绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇

结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门

进行处理、使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同

意、为了保障医疗安全，定点医疗机构使用的医疗药品、耗材和规定的

医疗服务项目用品必须按规定实行全市统一招标采购、拨付门诊医疗包

干费用时，采用月度结算、年度清算的方式、，根据各定点医疗机构实

际负责的门诊基本医疗保险包干人数，采用月度结算、年度清算的方式

进行给付、门诊基本医疗保险费纳入市财政专户管理，专款专用，任何

单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还

外，还须依法追究其行政、法律责任等，具体材料详见：

为减轻**镇城乡居民门诊医疗费用负担，达到引导居民就近就医，

小病不出村、不出镇的目的，根据《**市城乡居民门诊基本医疗保险暂

行办法》（中府［xx］36号）和《**市城乡居民门诊基本医疗保险医疗

费用结算办法》（中劳社［xx］87号）的有关规定，结合我镇实际，制

定本管理办法。

一、**镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人（以下简称为参保

人），门诊就医原则上应到本村（社区）定点医疗机构诊治，病情需要

的，可到**市**医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或

**市**医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基

金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由

门诊基本医疗保险统筹基金支付。**医院住院产生的医疗费用不在此门

诊基本医疗保险统筹基金支付范围；属我市综合基本医疗保险的门诊医

疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。

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二、门诊基本医疗保险报销范围包括：

（1）使用《**市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药

品所发生的费用；

（2）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、

输液器)、换药、清创缝合所发生的费用；

（3）血液常规、尿常规