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医院自查情况报告

医院自查情况报告篇一

医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改‘’活动的要

求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。

通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

(一)医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的

门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医

务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救

技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不

规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。

住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危

重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要

求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部

分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，

尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管

理的需要。

2.护理部存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起

来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结

合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，

未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按

照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存

在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各

级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机

制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不

严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种

登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，

部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫

生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管

理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药

检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不

严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生。

(二)服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗

服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不

到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，

患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。

护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理

不良事件。

药房工作人员服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以

“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，

患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三)干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、

紧迫感