I型糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷1例的抢救护理.docx

?

?

I型糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷1例的抢救护理

?

?

【摘要】总结1例儿童糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷(diabeticketoacidosisandhyperglycemichyperosmolarnonketoticcoma，DKA-HHNC)的抢救及护理，及时正确地尽快补液、合理选择输液种类、安排输液速度，避免脑水肿，预防低血容量性休克，合理应用胰岛素是救治成功的关键。

【关键词】糖尿病;糖尿病酮症酸中毒;高渗性昏迷;护理

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最为严重的并发症。它是急性代谢紊乱的一种临床类型。而1型糖尿病酮症酸中毒是儿童较为常见的危急重症之一，有较高的死亡率;若合并高渗性昏迷，则死亡率更高。现将1例儿童I型糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷的救与护理过程报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

患儿，女，10岁2个月，因“多饮多尿1年，气促、嗜睡18h”拟“糖尿病酮症酸中毒，高渗状态?”收住入院。入院查体：T37.2℃，P110次/min，R28次/min，BP126/90mmHg，体重21kg，消瘦貌，神志不清，双侧瞳孔等大，直径大小约5mm，对光反应灵敏，口唇红，皮肤干燥，弹性差，心律齐，心音中等，未闻及杂音，腹壁紧张，略膨隆，无明显压痛和反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌张力正常。入院血糖33.8mmol/L，血气电解质示：pH7.171，PCO226mmHg，PO242.2mmHg，K+3.8mmol/L，Na+170mmol/L，Cl-128mmol/L，HCO-39.1mmol/L，SBE-17.7mmol/L，尿常规示：尿糖++++，酮体+++，蛋白+，隐血+。血浆渗透压为344mmol/L，入院诊断：(1)糖尿病酮症酸中毒;(2)高钠血症。

1.2抢救方法

1.2.1快速建立静脉通路

用静脉留置针快速开通两条静脉通路。合理安排输液，纠正高渗性状态：由于严重失水，患者血液呈高凝状态。因此，患者入院立即建立2条以上静脉通路。一条为静脉输液，另一条为胰岛素通路。

1.2.2吸氧、心电监护

吸氧1～2L/min，保持呼吸道通畅。补钾过程中监测心电图变化，以保证血钾在正常范围。

1.2.3补液

首先予一路静脉0.9%NS850ml扩容，2h后改糖盐水。按先快后慢的原则，开始4h输液量占总失水量的1/3(初步计算该患儿失水量约为2500ml)，以后逐渐减慢。另一路静脉予正规胰岛素0.1U/(kg·h)泵入。根据血糖调整糖速与胰岛素的用量，控制血糖9～11mmol/L合适。血糖每小时不宜下降过快，以3～4mmol/L为宜。患儿持续处于高渗状态，易发生脑水肿，临时予20%甘露醇降颅压1次。同时观察尿量及时补钾，以免发生低钾血症。因为DKA时，约有5mmol/kg的钾从体内丢失[1]。

2护理

2.1临床护理观察

监测病人生命体征变化，记录神志状态、瞳孔大小和反应，监测病人的临床症状、尿糖、血糖和尿酮水平，注意避免在输注胰岛素的同侧肢体采血，以免影响结果。遵医嘱检测动脉血气分析，观察尿量，监测血钾水平，注意有无低血钾症状，使患者得到及时有效的治疗。

2.2高渗性补液的护理

开放两路静脉通道，一路微量泵持续静脉应用胰岛素，一路快速静脉补液。根据该患儿的血糖和血钠浓度，初步计算出患儿血浆渗透压为344mmol/L。扩容首选0.9%NaCl溶液，起始2～3h输液量为850ml，速度300ml/h。第3～6h改用5%糖盐水，补液量为1000～2000ml，速度150ml/h，以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及电解质情况决定补液种类、量、速度[2]。糖尿病酮症酸中毒合并高渗性昏迷患者首要的补液治疗是直接扩容及恢复肾脏的有效灌注，扩容时必须注意防止因输液过快而产生脑水肿。

2.3心理护理

因为该患儿出身农村，家庭经济条件并不宽裕，医护人员应对患儿进行有针对性的心理指导，给患儿及家长讲解糖尿病的有关知识，找相关的书籍供其阅读，以解除患儿及家属的焦虑情绪，积极配合治疗、护理。关心安慰患儿，耐心解释病情，帮助患儿采取积极正确的态度对待自身疾病，减轻患儿的精神压力，避免因紧张而使病情恶化。同时帮助患儿认识不控制饮食、不正规治疗的危害性和胰岛素长期治疗的重要性，使其正视病情，调整心态，树立信心，提高自我控制和自我调节的能力，变消极情绪为积极情绪，使患儿早日康复。

2.4腹水及低蛋白水肿的护理

由于患儿患病一年余，病程较长，没有正规治疗，长时间的营养不良导致低蛋白水肿合并腹水。要严密观察患儿各部位水肿的程度，每天测腹围称体重，观察腹水有无增减，以便采取相应的护理措施，水肿严重时，应防止肢体弯曲影响血液回流;下肢水肿严重时，必须绝对卧床休息，给予抬高双下肢，适当在床上做主动、被动运动。各种治疗应严格遵守无菌技术操作原则，