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保留自主呼吸的非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展（全文）

自从双腔气管内导管引入胸外科手术麻醉后，胸科手术麻醉通常使用

双腔气管内导管进行单肺通气。然而在术后，患者可能出现气管插管相关

并发症如双腔气管插管对咽部和食管压迫，机械通气相关的肺损伤、肺不

张、肺炎和心功能的障碍等，影响患者心肺功能的恢复和预后。而在胸腔

镜手术中采用保留自主呼吸的方法，不使用气管插管，可以减少气管插管

和机械通气等带来的不良反应，减少患者住院时间，提高患者预后，有利

于实现ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）。Ke－

ChingChen等采用硬膜外麻醉复合胸腔内迷走神经阻滞，并辅以镇静的

方法用于胸腔镜下肺原位癌、肺转移癌、气胸的治疗，证实这一技术的安

全性和可靠性。

目前该技术已用于胸腔积液、自发性气胸、脓胸、肺大疱切除、肺部

楔形切除、肺减容术、胸腺切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除

术和气管内切除术等手术的麻醉。近年来，随着区域阻滞技术的发展与应

用，在原有的硬膜外麻醉为主的基础上，出现了胸椎旁神经阻滞、肋间神

经阻滞以及镇痛镇静为主的麻醉方案，本文将对以上保留自主呼吸非插管

麻醉方案的方法、预后等予以综述。

1.保留自主呼吸的非气管插管麻醉方法

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1.1硬膜外麻醉为主

以硬膜外麻醉为主，辅以迷走神经阻滞与镇静是目前实现保留自主呼

吸非气管插管麻醉的主要方法之一。Ming－HuiHung等先给予患者静脉

注射50－100μg芬太尼，然后于T5/T6胸椎间隙硬膜外给予2％利多卡

因，并使阻滞平面达到T2－T9，之后靶控输注丙泊酚维持BIS值在40－

60，间断输注25μg芬太尼维持呼吸在12－20次/分，21名患者中除1

人因纵膈摆动转换为气管插管以外，均在保留自主呼吸非气管插管麻醉下

成功实施了手术。这一方法对于65岁以上的老年患者，其安全性与气管

插管麻醉无统计学差异，且手术麻醉时间较少。

此外，术中持续小剂量泵注右美托咪定可以缓解患者术中焦虑而不影

响其自主呼吸，辅助吸入1％七氟醚则可以减少术中咳嗽的发生率。硬膜

外麻醉为主的麻醉方案优势在于可以增加患者每分钟通气量，最大呼气末

流速，减少术后肺部并发症，降低心肌耗氧量和改善心肌供血，还可方便

用于术后镇痛。该方案劣势在于可能存在硬膜外麻醉相关并发症如硬膜外

血肿、全脊麻、神经根病变等神经系统并发症和低血压、呼吸抑制、头痛、

局麻药入血等全身并发症，此外硬膜外麻醉存在凝血障碍、穿刺点感染等

禁忌症。

1.2胸椎旁神经阻滞

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对于存在硬膜外穿刺禁忌症的患者，可以采用胸椎旁神经阻滞行保留

自主呼吸的非气管插管麻醉。Picioni等在不使用镇静的情况下，患者取坐

位并标记出T3－T6胸椎棘突，使用7ml1％利多卡因表面麻醉后，然

后使用22mm的22Ｇ绝缘刺激针垂直于皮肤刺入直至接触至胸椎横突

面，神经刺激器设置电流2.5mA并激发肋间肌，进一步进针直至0.5mA

的电流出现肌肉反应，注射器排