2024前列腺前脂肪垫的解剖和组织学分析要点（全文） .pdf

2024前列腺前脂肪垫的解剖和组织学分析要点（全文）

多个多中心和大型单中心研究表，在盆内筋膜前的脂垫中存在淋

巴组织，即前列腺前脂肪垫（PAFP）o这种淋巴组织在5.5%-10.6%

的病例中存在，并且在中高风险患者中，多达1.3%的患者证实存

在前列腺癌转移。

当PAFP呈阳性时，通常是唯一的淋巴结转移部位。因此，PAFP

是一个罕见但公认的肿瘤扩散途径。在根治性前列腺切除术（RP）

中，为了暴露盆筋膜，PAFP总是会被切除，并应像所有切除的组

织一样进行组织学分析。

背静脉丛的处理

自从Walsh和Donker在198。年描述了解剖性开放前列腺切除

术以来，已经提出了各种控制DV出血的方法，以优化术中视野。

在开放手术中，“先结扎DV-再离断”被发现可以显著减少失血

量和输血率。然而，有人担心先结扎DV会对前列腺尖部切缘阳

性率和术后尿控功能恢复产生影响，因为DV靠近前列腺尖部和

尿道括约肌纤维。

在机器人辅助腹腔镜技术中，一项研究发现，由于气腹的压力增大，

无论是否预先结扎DV,失血量无显著差异。

在另一项研究中，预先结扎DV的失血量显著减少（184vs.

176mL,p=0.033），但这一差异是否具有临床意义尚存争议。

两组尖部切缘阳性率没有差异，但后一项研究显示未预先结扎

DV组术后五个月完全恢复尿控功能比例更高（61%vs.40%,

pv0.01）o

DV的结扎可以用标准缝线或血管切割闭合器进行。一项研究发

现使用切割闭合器时失血量显著减少（494mLvs.288mL）,并

且降低尖部切缘阳性率（13%vs.2%）o

鉴于结果差异相对较小，是否选择预先结扎DV,以及是采用缝

线还是切割闭合器，将取决于外科医生对技术的熟悉程度和可利用

的设备情况。

保留神经手术

在前列腺切除术中，保留包含盆腔丛的副交感神经分支和神经血管

束（NVB）可以保留勃起功能。

手术可以规划经筋膜外、筋膜间及筋膜内的解剖路径，尤其当路径

更贴近前列腺并且双侧都进行于筋膜内操作时，与（术后早期）更

优的佳（早期）功能结果相关。

此外，还推广了许多不同的技术，如在离断尖部后的逆行切除方法

（对比顺行方法），以及无热损伤和无牵拉处理神经血管束。

保留神经手术（NS）可以使用夹子或低能量双极进行，关于功能

结果尚无确的优劣之分。

2021年一项针对高风险患者的大型回顾性研究发现，NS不影响

生化复发（BR）、转移风险或死亡风险。

值得注意的是，临床病理分期T3和ISUP分组5组级对这些肿瘤

学结果没有影响。然而，作为一项回顾性研究，它存在选择偏倚,

具有不利特征的患者更可能接受了非保神经手术。

2021年一项囊括涉及了19项研究的系统回顾分析了实施选择NS

的有关指标参数，发现单独的临床和影像学因素指标在预测包膜外

侵犯（EPE）和评估NS的适宜性方面效果不佳。

然而，结合了多参数核磁共振成像（mpMRI）的列线图表现更佳。

但和所有列线图一样，问题在于如何设定截断决断点。

一项2022年的系统回顾分析了18项比较研究（无RT）,对比

了保留神经与非保留神经根治性前列腺切除术，结果显示侧切缘别

特异性阳性结果切缘的风险比为1.5,但其中没有包括高风险Pa

患者。

没有观察到NS对生化复发的影响，但随访时间较短，且研究主要

集中在低风险患者上，存在选择偏倚。对于那些高风险Pa患者，

如果病变可触及，或在MRI±提示包膜外侵犯，则会避免进行这

一侧的神经保留。

实际上，2019年的一项系统评价显示，在35%的病例中，MRI

结果影响了是否进行NS的决策，且这一决策并未对