外科胸部损伤创伤性乳糜胸临床诊疗精要.docxVIP

外科胸部损伤创伤性乳糜胸临床诊疗精要

在正常情况下，除右上肢和头颈部外，全身的淋巴液均输入胸导管，然后在左侧颈部注入左颈内静脉和左锁骨下静脉交接处，流入体静脉系统。胸导管起自第12胸椎和第2腰椎间的腹腔内乳糜池，沿着腹主动脉行径，在腹主动脉的右后方上行，经膈肌主动脉裂孔进入纵隔，在后纵隔内胸导管沿着降主动脉与奇静脉间上升至第5、6胸椎水平转向左侧，并沿降主动脉和食管的后方上行，最后在左锁骨下动脉后内侧抵达颈部，并流入体静脉内。鉴于上述胸导管解剖的特点，无论胸部穿透伤或钝性创伤均可损伤胸导管。如胸膜同时破裂，乳糜液直接流入胸膜腔形成乳糜胸；如胸膜完整，流出的乳糜液先积聚在胸膜外，逐渐增多，压力增大，胀破胸膜，溢入胸腔再形成乳糜胸。损伤性乳糜胸的真正发病率可能比报道的要高，因为许多只有少量乳糜液的病例难以查出，而在诊断成立之前早已被吸收。

一、病因

心胸外科手术和交通事故是损伤胸导管的主要原因，刀刺伤和枪弹穿透伤也可损伤胸导管，但较少见。因炎症、血丝虫病或肿瘤侵袭造成胸导管梗阻后，轻微的外伤、甚至剧烈的咳嗽或用力排便，也可导致胸导管破裂。

二、临床表现

外伤性胸导管损伤较早出现症状，早期易被误诊为血胸，控制出血后胸腔引流液由清变混浊，由淡红色变为乳白色，且随着进食量的增多（尤为高脂食物）而增多。患者表现为严重脱水、消瘦等营养不良的症状，胸腔内乳糜液积贮增多对肺组织产生压迫，纵隔向对侧移位，回心大静脉回流不畅，患者出现胸闷气急和呼吸困难等症状。循环血容量减少和回心静脉血流不畅，使心排血量降低，出现心率增快，血压偏低，患者诉说心悸、气急、头晕和乏力等症状。乳糜液能抑制细菌生长，故乳糜胸伴发胸膜腔感染较为少见。

乳糜胸含有比血浆更多的脂肪物质，丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。一旦胸导管破裂，大量的乳糜液外渗入胸膜腔内，必然引起两个严重的后果：其一，富有营养的乳糜液大量损失必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍以及大量抗体和淋巴细胞的耗损，降低了机体的抵抗力；其二，胸膜腔内大量乳糜液的积储必然导致肺组织受压，纵隔向对侧移位以及回心血流的大静脉受到部分梗阻，血流不畅，进一步加剧了体循环血容量的不足和心肺功能衰竭。

渗入胸膜腔内乳糜液数量多寡不一，小则每日100～200ml，多则每日可达3000～4000ml，这主要决定于胸导管破口的大小、胸膜腔内的负压、静脉输液量及其速度与摄入食物的性质。

三、诊断

当患者在胸部创伤几天后，因严重呼吸困难来急诊，查体发现伤侧胸腔有积液体征，直立位X线胸片证实伤侧有胸腔积液后，应立即作诊断性胸穿，抽出乳白色液体，送显微镜检查排除脓胸后，就应高度怀疑乳糜胸。乳糜液色白、碱性、无菌生长，所含淋巴细胞计数增高，明显高于多核细胞，蛋白质含量可达40～50g/L，显微镜检可见许多可折射的脂肪小珠。如将乳糜液放入试管中，加进乙醚摇混后，乳白色的液体即变为无色液体，可发现一层脂肪漂浮于液体上面。茶红试验可进一步确诊。

四、鉴别诊断

1.早期需注意与血胸进行鉴别。本病X线胸片表现与血胸及其他积液表现均为密度增高影。鉴别的要点在于积液有乳糜样改变。乳糜实验，即伊红苏丹实验可确诊。

2.对于临床症状出现缓慢的乳糜胸，即破口较小，初期症状不明显，但2～3天后随着胸液增多，呼吸困难等症状也逐渐加重，则需与脓胸进行鉴别。

五、治疗

不存在胸导管恶性梗阻或上腔静脉压力无异常的患者，其损伤的胸导管都会自愈。经急诊检查确诊后即收住院。可试用重复穿刺吸引，每次抽液不应超过1000ml，可隔日穿刺，要严格注意无菌技术。抽液当日，最少经静脉输入血浆400ml或白蛋白20g。穿刺抽液是为了减少对肺和纵隔的压迫，使肺复张，导致脏层与壁层胸膜黏合，封闭胸膜腔，有利于胸导管裂口的愈合。穿刺抽液后胸腔注入2～4支凝血酶，可促进胸膜腔迅速封闭，避免开胸手术。为补偿丧失的蛋白质，有人建议给予静脉营养，但对一般患者可给予高蛋白质、低碳水化合物和低脂肪的食物，间断输血，补液，以维持营养和水电解质的平衡。如经2周治疗不奏效，应考虑手术治疗。

1948年Lampson第一次成功结扎胸导管，治愈1例损伤性乳糜胸患者。目前，有下列指征者应考虑手术：①因失掉含高蛋白质的大量液体，使患者一般情况恶化。②已形成纤维胸使肺萎陷，无法膨胀复张。③经2周保守治疗无效。

手术操作在全麻下进行。经右下胸作一后外侧切口，吸除胸膜腔内积存的乳糜液，切开纵隔胸膜，寻找破裂口。如为裂口，则在其上下方分别结扎；如为断裂，结扎下断端即可；如找不到裂口，则在膈肌上方结扎胸导管。为易于发现胸导管及找出破裂口，可在主动脉膈肌裂孔周围的膈肌内，注入少量染料，即可见染料沿纵隔上升，发现染料溢出处即为裂口所在的位置。术前将一根长的硅胶管插入上段空肠，在开胸后，缓慢将蓝色植物染料滴入，也