家庭医生签约合约文书（范本）.docx

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附件

家庭医生签约合约文书（范本）

合同编号：

甲方（家庭医生团队）：____市____区（县）____社区卫生服务中心（乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）签约服务团队成员及联系方式:

姓名

科室（岗位）

职务（职称）

联系电话

乙方（签约居民）：

身份证号：

联系电话：

紧急联系人及联系电话：

住址： 市 区（县） 社区 小区___栋___室

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此合约文书，接受以下条款的约定：

一、签约服务包

基础性服务包：签约费用__元（其中，居民自付费用：0元）。

二、乙方获得签约服务内容

（一）公共卫生服务

为乙方提供国家和本地区规定的基本公共卫生服务。

（二）健康管理服务

1.乙方与甲方保持联系，可以向甲方进行健康问题咨询。

2.甲方为乙方进行健康评估，制定健康管理方案。

3.甲方负责持续监测乙方的健康状况，并为其定期调整健康管理方案。

4.甲方定期为乙方提供健康知识、健康活动等资讯。

（三）基本医疗服务

1.甲方结合自身基本医疗服务能力，为乙方提供常见病和多发病的中西医诊疗和护理，并严格按照诊疗方案、用药指南在签约期内保障签约居民获得持续有效治疗。

2.负责乙方突发急、危、重病转院前必要的现场应急救护（院内）。

3.对超出基层医疗卫生机构诊治能力，需要向上级医院转诊的，甲方为乙方出具转诊证明并提供就医路径指导和转诊预约。甲方通过医联体、医共体，为乙方提供上级医院专家号、预约挂号、预约（留）床位、预约（留）大型仪器检查等资源，方便乙方优先就诊和住院。

4.对下转回基层医疗卫生机构继续治疗的处于慢性期、恢复期的乙方，甲方按照上级医院出具的诊断和药物治疗方案，实施治疗和系统管理，并及时与上级医院进行沟通，确保乙方得到规范、系统的治疗。

5.医联体内上级医院专家来基层医疗卫生机构开展诊疗、远程会诊等活动，优先通知乙方并安排就诊。

具体为乙方提供的诊疗服务项目内容、项目内涵及服务频次有：

项目内容

项目内涵

服务频次

1.一般诊疗服务

含门诊挂号、门诊诊察（查）、药事服务等。也包括免收挂号费开具流转处方及门诊慢病鉴定（参保人提供其他医疗机构检查检验结果）等未在签约机构发生医疗费用的诊疗服务。

按需服务

2.预约诊疗服务

含签约团队预诊，上级医院巡诊或远程会

诊等预约，大型仪器检查等医疗资源预约（留），专家预约、床位预约（留）就诊等。

包括门诊咨询,合理用药指导等，按需服务。

3.转诊服务

含向上转诊服务、下转后续治疗转诊服务等。

包括门诊咨询，合理用药指导等，按需服

务。

4.注射

含肌肉注射、静脉注射、静脉输液、静脉输液续点。

5.中医辨证论治

中医辨证论治。

按需服务

6.现场应急救护（院内）

现场应急救护（院内）。

按需服务

三、乙方应配合事项

（一）遵守签约合约文书,尊重甲方及其医疗服务行为。

（二）乙方保证提供的信息真实有效。

（三）有基本医疗服务需求时，原则上应先找甲方就诊。

（四）乙方在签约家庭团队就诊时，应主动刷社保（医保）卡；在其他医疗机构就诊时，应将就诊相关信息，主动、及时向甲方反馈。

（五）遵守甲方医嘱，有问题及时向甲方咨询。

（六）乙方住址变更、长期离开居住地、联系方式变更等，应及时告知甲方。

（七）未遵守第5、6条款，视为乙方主动放弃获得签约服务的权利。

（八）乙方授权甲方调阅其健康档案以及在其他医疗机构的诊疗信息等。

（九）甲方根据签约服务包为乙方重复提供单项服务，当遇到乙方第2次不配合时，视为乙方主动放弃该签约服务项目的权利。

（十）乙方在上周期签约期满之前或之后，如果对上周期签约服务满意，应主动续约。

（十一）乙方作为患者应该履行的其他相关义务。

四、甲方应配合事项

（一）签约前甲方需对居民进行必要的健康评估，了解签约服务对象相关情况。

（二）甲方需按本合约文书中规定的签约服务内容及服务频次要求，提供相应服务。

（三）甲方要按签约合约文书提供主动、连续、综合的基本医疗。服务要及时、到位，避免缺位、重复。

（四）根据实际情况，为照顾不同签约人群需求和特点，甲方可开展错时服务、预约服务等多种形式的服务，主动完善服务模式。

（五）基层医疗卫生机构要对甲方提供必需的业务和技术支持，发挥签约服务保障作用。

五、合约文书期限、生效方式及纠纷解决约定

（一）本合约文书期限为年。自___年___月___日起,至___年___月___日止。

（二）签约期满后，应续签。在签约期内，乙方因居住地变更等客观原因，可提出终止现有签约关系，已交付的签约费不转不退。

（三）如甲乙双方在履行本合约文书过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成