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倡导类风湿关节炎深度缓解：无致残可望可及

【摘要】近年来，临床深度缓解已为类风湿关节炎(RA)最为关注的治疗理

念之一。近些年，RA的缓解率已得到明显改善，但仍有许多患者未得到规范治

疗，长期处于病情活动状态，最终导致残疾。临床研究显示，RA治疗中的临床

深度缓解策略对患者长期预后及减少复发具有重要意义。了解深度缓解策略，强

调专科医生指导下的医患共同决策，积极倡导RA的早期治疗和规范用药，将进

一步改善RA患者的预后，从而实现无致残的目标。

【关键词】关节炎，类风湿；深度缓解；无致残

近二十年来，随着新型治疗药物和方法的应用，类风湿关节炎(RA)患者的

临床缓解率已得到明显改善，但是现状调查显示，仍有许多RA患者长期处于病

情活动状态，关节逐渐破坏致残，部分患者出现肺间质病变及血管炎等系统性损

害。这种RA低缓解和高致残与患者的治疗延误、不规范，以及由此导致的病情

迁延不愈直接相关。

大量研究显示，RA患者的临床深度缓解(clinicaldeepremission)和持

续缓解(sustainedremission)策略对患者长期预后及减少复发具有重要意义

[1-3]o近年来，已有多项国际性RA治疗建议和共识一致倡导这种“完全〃

缓解的理念[4-5]o事实上，RA治疗的最终目标是患者病情的完全缓解，像

健康人一样工作和生活。现对目前RA临床缓解的现状、临床研究及共识进行讨

论，希望对国内RA治疗目标的认识及提高缓解率有所裨益。

一、RA缓解的临床研究和意义

国内外多项RA的临床研究提示，目前多数RA患者的病情未得到完全控制,

关节肿痛持续存在，并逐渐出现畸形。按照简化疾病活动度评分(SDAI)、临床

疾病活动度评分(CDAI)、2个关节疾病活动度评分(DAS2)等标准，不同研

究中RA的临床缓解率多在10.9%、35.5%[1,6],而较为严格的布林(Boolean)

和临床深度缓解标准的缓解率分别为14.%和17.1%[1-2]o一项来自欧洲24

个国家的RA临床研究显示，RA的缓解率仅为.6%、36.5%[7],而对RA缓解6

个月的患者进行的一项调查发现，病情复发率达3.9%、75%[]o

国内一项针对RA治疗现状的调查发现，依照不同的缓解标准，RA的临床缓

解率为10.9%〜3%[2,6]o由于临床上对RA致残率的关注尚少，目前缺乏大

样本的相关研究。201年，Zhou等[9]的一项RA多中心横断面调查研究发现,

RA的致残率为77.6%,其中，中重度残疾率达39%。这些真实世界研究的结果与

多种因素相关，包括诊疗延误、不规范用药，以及对RA完全缓解认识上的误区

等。针对RA用药情况的临床调查发现，国内RA患者改善病情抗风湿药(DMARD

s)的规范使用率明显较低[10],且不少患者未在专科诊治，患者的依从性差

或不能定期随诊调整治疗[11]o这些问题和误区直接导致RA患者的低缓解率

和高致残率。

值得注意的是，目前上市前新药的随机对照临床试验中，RA的缓解率并不

理想。一般而言，美国风湿病学会(ACR)制订的RA病情缓解70%(ACR70)、5

0%(ACR50)和20%(ACR20)的比例分别为20%、50%和70%左右。换言之，即使

接受新药治疗达6个月或12个月的RA患者，多数仍未能达到ACR70(70%)的

缓解程度。这种“魔咒样”现象(ACR70R20%,ACR50^50%,ACR20^70%)多年

来变化并不显著。因此，临床上不仅亟须研究新型治疗药物和方法、优化治疗方

案，且需要认识到，多数接受药物临床研究的RA患者，并未达到完全临床缓解,

仍需要进一步更积极的治疗。因此，临床实践中应大力倡导更高的缓解目标，以

及更规范的治疗，才能使患者的长期预后改善。同时亦应强调，“达标治疗〃的

治疗目标并非最大程度地缓解。由此可能导致在RA治疗中不求完全缓解的临床

状态。

除临床深度缓解标准外，目前常用的CDAI、SDAI及DAS2不要求关节肿胀

和压痛消失，且均需经过计算才能获得综合评分。这些标准主要用于药效评估和

临床研究，并不是临床治疗的最终目标。在Boolean标准中，RA患者存在1个

关节肿胀和1个关节压痛，仍可判定为缓解；而Boolean2.0标准中则允许患者

总体评估(PtGA)2c