乳腺外科乳房的先天畸形、炎症和外伤临床诊疗精要.docxVIP

乳腺外科乳房的先天畸形、炎症和外伤临床诊疗精要

一、副乳

人类乳腺来源于外胚层。在胚胎发育至第2个月时，于胚胎的腹面从腋下到腹股沟的“乳线”上，有6～8对乳腺始基形成。正常情况下，胚胎发育至第9周时，除胸前区位于第5肋间的一对乳腺始基能保留并继续发育外，其余的均退化、消失。如果其余的乳腺始基中某一对（或几对）未消失，就会在出生后发育成多余的乳房或乳头，这就是副乳（accessory breast），又称多乳腺或多乳头。副乳是常见疾病，以女性多见。

副乳大多位于腋窝或者正常乳房的尾部或下方，少数见于腹部、腹股沟部、大腿内侧，极少数发生于肩胛区、耳、面、颈部。有时易被误认为皮下结节、淋巴结或肿瘤。副乳大多成对出现，对称分布，且大多数患者仅有一对，但也有单个或一对以上者。副乳一般比正常乳房小，常见三种情况：第一种是只有乳头而无乳腺组织，常被误认为疣或赘；第二种是没有乳头，只是在皮下组织的深层有乳腺组织；这两种称为不完全性副乳。第三种是乳头与乳腺组织兼备，称为完全性副乳，常见于腋下，体积也较大。

副乳有的可以发育完全，受到雌激素的影响，可以与正常乳腺一样的呈现乳腺各个时期的生理特性，哺乳期会有乳汁自副乳头排出。少数胸部副乳腺与正常乳腺相通，并将分泌物排于正常乳腺中。副乳可以发生与正常乳腺相同的疾病，其病变组织的病理学特点和正常乳腺病变组织的病理学特点相同。

副乳进行手术切除的原则有：①副乳太大或者特殊位置影响外观，患者要求切除。②副乳发生肿瘤、炎症等疾病。③副乳探及肿块，无法确定性质时。

（一）手术步骤

取坐位或直立位，以环线标出副乳的边界。麻醉成功后，在腋皱襞下的副乳最凸出处，取与腋皱襞平行的梭形切口。先游离切口上下侧至预定的副乳边界，向前游离的范围不超过胸大肌外缘，在胸大肌外缘垂直向后游离将副乳的下缘切断，配合切口前后侧的游离，左手四指伸进副乳的内侧拇指在副乳外侧，在左手牵引下游离副乳的上缘，完整切断。在标记的副乳切缘处切下后缘，最深层面不超过胸大肌一背阔肌表面的筋膜。采用4—0号线单层间断缝合或先用可吸收线减张缝合真皮及皮下层再用4-0号线连续皮内缝合，常规应用橡胶片或橡胶管引流。术后需均匀加压包扎。

（二）围术期处理要点

因病变范围在平卧位时会有明显变化，游离范围的标记应在直立位时标出。副乳较小时可以不切除副乳皮肤，腋下副乳较大时若不切除部分皮肤术后早期皮肤皱褶较明显，但一般术后半年皮肤皱褶会逐渐恢复。较大的副乳也可以考虑梭形切除部分皮肤，但切除过多则不利于缓解肩关节活动时腋部较大的张力。而且切除皮肤后，部分患者术后远期效果不佳，会形成较宽的瘢痕。因此是否要切除皮肤，以及要切除多宽的皮肤，要视具体病例具体分析。

关于皮瓣的厚度问题，应视副乳处皮下脂肪的厚度而定。如果副乳腺体贴近皮肤那么皮瓣要薄以便完整切下副乳，电刀功率要小以避免烫伤皮瓣。副乳切除的手术假如侵及腋窝淋巴结则是游离过深了，因此判断副乳后间隙的位置比较重要，过深的切除往往带来术后切口的淋巴漏甚至上肢的淋巴水肿。胸大肌一背阔肌表面的浅筋膜是重要的解剖标志，应在该筋膜层之外操作以避免游离过深。因体位不同，术中应尽量判断术后直立时的外观，有条件的手术台可以在术中变换体位以确定术后效果。

二、先天性乳房缺损

先天性乳房缺损主要包括乳房缺如及Poland综合征，乳房缺如是指乳头、乳晕和乳腺组织的缺失，Poland综合征是指先天性的单侧胸大肌、胸小肌、乳房、乳头、乳晕发育不全或缺如，常常合并有手、臂的畸形，特别是合并有手的短指、并指畸形。对Poland综合征的治疗，主要是针对包括乳房在内的前胸部畸形，应视组织缺少的具体情况采用不同的方法予以矫正，如自体组织移植、乳房假体置入或者两者结合的方法。自体组织移植中，背阔肌肌皮瓣转移是较为常用的方法。可以采用同侧背阔肌肌皮瓣联合假体行胸壁和乳房重建。

三、乳头内陷

正常乳头为圆柱形，突出乳晕皮肤1.5～2cm，乳头较小者称为小乳头或者扁平乳头。乳头内陷则指部分或全部乳头位于乳晕皮肤下方。乳头凹陷的程度因人而异，轻者仅表现为不同程度的乳头退缩，用手可挤出乳头，或负压吮吸使乳头突出于体表。重者表现为完全淹没于乳晕表面，无法被挤出，常呈反向生长。当然这些内陷乳头即使挤出，也一般较细小。常无明显的乳头颈部。女性乳头内陷的发生率为1%～2%。两侧乳头内陷程度可不一致，可仅一侧发生。是一种常见的女性疾病。乳头深陷于乳晕中，不仅外观不雅，而且由于凹陷乳头可积存污垢或油脂，造成瘙痒，湿疹或炎症，哺乳困难。乳头内陷根据发病原因可以分为原发性或先天性乳头内陷，继发性或后天性乳头内陷。

（一）乳头内陷的分度

乳头内陷深浅不一可分成三度：一度内陷为部分乳头内陷，乳头颈部存在，能轻易被挤出，挤出后乳头大小与常人相似。二度内陷指乳头完全凹陷于乳晕之中，但可用手挤出