肝癌治疗的华西医院经验总结【23页】.pptx

肝细胞肝癌全程多学科规范化管理：华西医院多学科专家共识（第二版）TheConsensusofExpert

从肝脏占位性病变初诊到诊断肝癌12慢性肝病背景影像学特征具有肝硬变以及HBV和（或）HCV感染［HBV和（或）HCV抗原阳性］的证据，或非酒精性脂肪肝病史。（1）如果肝脏病灶直径为1～2cm，需要CT和MRI两项检查都显示具有肝癌典型影像学特征，可诊断肝癌，以加强诊断的特异性。（2）如果肝脏病灶直径2cm，CT和MRI两项检查中有一项显示肝脏占位具有肝癌典型影像学特征，即可诊断肝癌。国际上公认，可以采用临床诊断标准的实体瘤，唯有肝癌。临床诊断肝癌主要依据3个方面：即慢性肝病背景、影像学特征、及血清AFP水平。3血清AFP水平血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、消化道肿瘤等。

复发性肝癌的诊断标准

不能切除肝癌的转化切除12增加剩余肝体积缩小肝癌包括门静脉栓塞（PVE）、联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）、肝静脉系统栓堵术（LVD）等措施；包括肝动脉化疗栓塞（TACE）、系统治疗（靶向治疗、免疫治疗和化疗）、放疗等方式；对初诊不能够切除的肝癌进行介入治疗、靶向治疗、化疗、放射治疗和免疫治疗，其中达到部分缓解和完全缓解的患者，再次评估后可进行第二步切除，也称降期切除，现统称为转化切除。

可切除肝癌术前对预后的预测和考虑?肝癌肝切除术前对复发高危风险的预测肝癌肝切除术后复发高危风险是指伴血管癌栓、微血管侵犯（MVI）和多结节肝癌。中危风险是指肝癌直径大于5cm。大体病理观察和影像学检查显示，单结节肝癌的预后好于多结节融合型肝癌。随着肝癌的增大，发生MVI的可能性逐渐增加。?肝癌的新辅助治疗在肝癌可切除但预后不佳的患者中，已经初步显现术前新辅助治疗可以改善预后，让患者更多获益。Allard等报道，对TACE有病理学反应的肝癌患者在肝切除或肝移植后的预后好于无或较差病理学反应的肝癌患者。程树群团队报道的一项多中心RCT显示：术前加用三维适形放疗可以明显改善肝癌伴PVTT患者行肝切除术后的无复发生存率（RFS）和总体生存率（OS）。

肝癌切除术中预防复发转移的措施（1）右肝大肝癌，特别是影像学检查提示膈肌受侵者，应行前入路肝切除。（2）如预估断肝出血达到600～800mL，应行入肝血流阻断或半入肝血流阻断。术中大量出血、输血会影响患者的预后；而入肝血流阻断不会影响肿瘤患者的预后。（3）肝癌手术中超声甚至超声造影可进一步显示癌旁有无卫星结节、癌栓、余肝有无结节、病灶与第一、第二和第三肝门的关系，并帮助确定切线。ICG荧光技术也可发现卫星结节、帮助确定解剖性肝切除的切线等。如术中发现明确或可疑病灶，应考虑同时切除或消融治疗。（4）根据肿瘤范围、肝硬变程度、肝功能与肝储备功能、预测的残肝体积等应依次选择解剖性肝切除、或宽切缘非规则性肝切除、或肿瘤局部切除术，以尽可能切除癌周可能存在的MVI和卫星结节。

肝癌切除术后预防复发转移的措施和定期随访?肝癌根治性切除标准：1??术中判断标准①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓。②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移。③肿瘤切缘1cm；若切缘1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。④术中超声和ICG荧光技术未发现有卫星灶、小脉管癌栓、新病灶等。2??术后病理报告判断标准规范性病理取材的病理报告[16]未报MVI、卫星结节、切缘阳性等。3??术后2个月判断标准①术后2个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；②如术前AFP和（或）DCP升高，则要求术后2个月行AFP和（或）DCP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者AFP降至正常的时间超过2个月）。

肝癌切除术后伴有复发转移高危因素患者的预测、监测与治疗?肝癌切除术后复发转移的高危因素导致肝癌术后复发转移的危险因素很多：①手术因素，包括非解剖型肝切除、窄切缘、手术切缘肿瘤残留、较大量出血输血、术中挤压肿瘤等；②临床病理因素，包括肿瘤低分化、较晚的肿瘤分期、肿瘤破裂、无完整包膜、肿瘤直径大于5cm、肿瘤数目≥3个、脉管侵犯、淋巴结转移、卫星灶、邻近器官受侵、AFP明显升高、AFP术后