类风湿关节炎2018【71页】.pptxVIP

类风湿关节炎RheumatoidArthritis万盈盈

概述定义：是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病；病因：发病机制尚不明确；病理：滑膜炎及血管炎，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等；患病率：全球0.5%~1%，中国0.42%，总人数500万人发病人群：任何年龄；35～50岁，男:女1:4（雌激素促进巨噬细胞分泌TNF-α，FLS表达雌激素受体，受到刺激时增加滑膜细胞中金属蛋白酶的产生）

CONTENTS病因与发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗

病因与发病机制01

病因一、环境因素吸烟：研究证实每天吸烟支数越多，持续吸烟时间越长，罹患RA风险越高。吸烟导致人体肺里的PADI活性增加，PADI可以让蛋白质的肽链瓜氨酸化，使气道组织细胞里的精氨酸转化为瓜氨酸，瓜氨酸诱导出针对性的免疫球蛋白ACPA，如ACPA阳性，则早期未分化关节炎很可能走向RA。感染因子：分枝杆菌、肠道菌群、EB病毒等和RA发病有关。肠道菌群通过细菌本身及其代谢产物调节免疫相关基因的激活或关闭，诱导T淋巴细胞和B淋巴细胞的活化，产生多种炎性因子及抗体，攻击自身组织、改变黏膜通透性、破坏黏膜屏障及影响免疫功能，导致RA并影响RA疾病活动度。二、遗传倾向HLA-DR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群高3～4倍，提示DR4分子是本病易感的遗传基础。三、免疫紊乱T、B淋巴细胞、巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞、细胞因子

发病机制

发病机制

在疾病的早期阶段，天然免疫激活成纤维细胞样滑膜细胞（FLS）、树突状细胞（DC）和巨噬细胞（MQ）。天然免疫在正常人体中是一个自限反应，而携带有MHC、PTPN22等基因的人群先天倾向于高免疫反应或自身免疫反应。个体遗传背景加之暴露于某些环境因素（吸烟、细菌产物、病毒成分等），导致了发病。DC移行至中枢淋巴器官呈递抗原并激活T细胞，后者激活B细胞。这些淋巴细胞移行到滑膜组织，自身抗原被DC处理，增强获得性免疫反应。疾病后续阶段，多种细胞通过RANK/RANKL系统激活破骨细胞（OC），破骨细胞造成骨侵蚀，而软骨的溶解是由血管翳中的滑膜细胞或滑液中的中性粒细胞分泌的蛋白水解酶造成。天然免疫参与疾病的诱发阶段，使得关节组织“准备”在随后的病理过程中募集炎症和免疫细胞。吸烟、细菌产物、病毒成分和其他环境刺激在这些反应中发挥作用。时抗炎机制（如可溶性肿瘤坏死因子受体等）没有足够的浓度以抑制炎症和破坏过程，唯一方法是通过调节致病细胞或中和RA疾病过程产生的效应分子进行治疗干预，或重新建立免疫耐受。

B细胞某种抗原吞噬消化递呈T细胞巨噬细胞IL-1TNF-αIL-2r-干扰素类风湿因子激活IL－1促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF-α直接参与炎症过程r－干扰素和IL－2促进巨噬细胞的增殖IL－2促进淋巴细胞的增殖发病机制

病理02

病理滑膜炎：关节表现的基础。急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿大，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润；慢性期：滑膜肥厚，绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。特殊表现：血管翳，即绒毛，滑膜细胞层增生至5~10层，大部分为A型细胞和B型细胞。滑膜下层有大量淋巴细胞（T细胞、B细胞和浆细胞）及新生血管。血管炎：发生在RA关节外的任何组织，累及中、小动脉或静脉，管壁有淋巴细胞浸润，纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔狭窄或堵塞。特殊表现：类风湿结节，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织，肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。

肉眼所见RA增生滑膜

类风湿结节RA滑膜血管翳RA滑膜血管翳显微镜下滑膜组织正常滑膜

临床表现03

起病方式隐匿性起病：占55%~65%，时间从数周到数月不等。始发症状可能局限于关节或累及全身。部分患者早期出现乏力、不适、手指肿胀和弥漫性的肌肉骨骼疼痛等非特异性表现，之后累及关节。疾病早期关节常表现不对称性。急性或间歇性起病：占8%~15%，几天内达高峰，而患者很少能准确说出发病的具体时间及当时活动，疼痛渐累及对称关节。须除外败血症和血管炎。15%~20%患者在几天或几周内间歇性起病，全身不适较重。

临床表现关节表现关节外表现晨僵类风湿结节痛与压痛类风湿血管炎关节肿胀肺脏改变关节畸形心脏受累关节功能障碍