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乳腺外科乳腺良性肿瘤临床诊疗精要

一、乳腺纤维瘤

乳房腺纤维瘤是最常见的乳房良性肿瘤，占乳房肿瘤的50%左右。早在19世纪中叶该瘤即被认识，并确定为良性肿瘤。Paget（1845年）指出：乳房上皮细胞在该瘤的发生中占重要地位。该瘤命名为腺纤维瘤或纤维腺瘤，并指出乳房纤维组织在该瘤的发生中也占据重要地位。根据增生的导管和纤维组织将该瘤分为管内型和管周型两种，该瘤实质上属于乳房间质组织与腺上皮的混合瘤，因此有些学者主张把它叫作纤维上皮混合瘤或腺纤维瘤，其实这只是乳房纤维与腺纤维增生程度的不同，并没有形态学的差异。如果肿瘤以腺管增生为主，纤维组织较少时称为纤维腺瘤；如果增生的腺管数量较少，纤维组织在肿瘤中占主要成分，称为腺纤维瘤；如瘤组织由大量的小腺管和少量纤维组织构成，称为腺瘤。这3种情况，临床治疗和预后方面没有本质的区别。本病极少恶变为纤维肉瘤，变为癌者则更少见。

（一）病因

乳房腺纤维瘤的发生原因目前尚不十分清楚，一般认为与雌激素的刺激有密切关系。根据“种子一土壤学说”某一区域的乳房组织腺上皮细胞或纤维细胞雌激素的异常敏感而发生过度增生即形成肿瘤，其主要依据有：该瘤好发于性功能旺盛时期，妊娠时期乳房腺纤维瘤的生长速度迅速增加，动物实验证实，注射雌激素可诱发动物该瘤的发生。

（二）发病率

本病占青年妇女乳房良性肿瘤的第1位，高于乳腺恶性肿瘤的几倍到十几倍。据曹光群等（1980年）报道，2581例乳房肿块中，良性者占884例，其中本病占773例（占87.62%）河南医学院一附院（1980年）在乳房肿块活检的统计中，良性肿瘤共387例，其中本病349例，占乳房良性肿瘤的90.1%。可见本病发病率高、尤其在青年妇女占乳房疾病的首位男性患本病者更罕见，赵宪斌（1959年）及Sones（1976年）各报道1例。

1.发病年龄该病发病年龄在18～40岁，60%以上的患者是30岁以下的女性，其中20～25岁最多见平均为33.5岁。月经初潮前和绝经后的女性少见据天津人民医院（1953—1964年）从手术切除的400例纤维腺瘤的资料中看：以20～24岁为最多，月经初潮前占3.5%，40岁以上占16%，闭经后占0.75%河南医科大学一附院（1979年）的349例纤维腺瘤中最小年龄为12岁，最大年龄75岁，其中以20～30岁者最多，计236人，占64%。

2.病史患者多无明显的自觉症状，仅有14%的患者在月经期出现乳房钝痛、胀痛或隐痛，多数在游泳、洗澡时自己触及无痛性肿块，部分是由家长或乳房疾病普查时发现。

3.体征肿瘤可发生在乳房的任何部位，但以外上象限最多见，占该瘤的3/4。肿瘤多为单侧乳房单发病变，但一侧乳房多发肿瘤并不少见，约占16.5%。亦可见双侧乳房同时或先后单发肿瘤，双侧乳房或先后多发肿瘤或一侧单发、一侧多发的患者。瘤体多呈圆形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，无触痛，有的可呈分叶状，质地韧但活动无皮肤水肿及乳头内陷。肿瘤直径多为1～3cm，大者直径可超过10cm。月经周期对乳房腺纤维瘤的影响不大，但少数患者出现不同程度的胀痛、隐痛、钝痛。

临床上将乳房腺纤维瘤分为3种类型：①青春期纤维瘤：发生于女性月经初潮前的乳房腺纤维瘤。本型较少见，为生长速度较快，瘤体大，一般在5cm以上，皆为青春期小乳房，因此可见整个乳房，而使乳房皮肤高度紧张，发亮，有时发红，也可见表皮静脉曲张。②普通型：是最为常见的一种类型，瘤体直径多在3cm以内。③巨大腺纤维瘤：发病年龄多为青春期和绝经期女性，肿瘤生长迅速，5cm可生长成较大的肿块，略有疼痛，多数瘤体在5～7cm，有报道直径达20cm与妊娠与哺乳有关。

（三）病理

1.外形肿瘤通常有完整的纤维性包膜，少数尚属早期的腺纤维瘤包膜不完整多呈球形或分叶状，与周围组织分界清楚，直径多在3cm以内，质地较韧，肿瘤包膜为质硬的纤维膜，肿瘤实质韧，切面呈瘤实质边缘并且呈不同的形态，当乳房腺上皮较多时呈棕红色，质地软，可见轻微隆起；纤维成分较多者呈灰白色，半透明，质地硬韧；可见切面带有光泽、光滑、质较脆，瘤间可出现大小不等的裂隙。病程长可见纤维成分增多，切面呈编织状或玻璃样变性、钙化或骨化，乳房囊性增生性切面上可见小囊。

2.镜下所见乳房腺纤维瘤的特点是腺上皮和结缔组织均有不同程度的增生，根据增生不同可分为腺瘤、腺纤维瘤、纤维腺瘤3种基本类型。根据腺上皮和纤维组织结构的相互关系可分为管内型（或称管型腺纤维瘤）和管周型（或称乳管及腺泡周围型腺纤维瘤）。这只是人为的分型，其实它们之间并没有绝对的界限，生物学特点也无本质的差别，往往可以在同一肿瘤中存在着2种类型。

（1）腺瘤：腺瘤是由大量的小腺管上皮腺胞和少量纤维组织构成的腺瘤样结构，多数有完整的包膜。在妊娠期、哺乳期腺管上皮腺胞可呈现分泌现象，形成腺泡，腺泡内可见染色的乳汁，此期