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护理文书书写制度

一、概述

护理文书是医院护理工作的重要组成部分，是医疗

工作质量的重要体现。良好的护理文书书写规范能够提

高工作效率，减少错误发生，确保患者的安全和满意度。

为了规范护理文书的书写，确保信息的准确性和完整性，

特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院所有护理部门及有关人员。所有

护理人员应当按照本制度的要求进行护理文书的书写。

三、护理文书的分类

根据使用的功能和目的，护理文书可分为以下几类：

1.护理记录：用于记录患者的护理过程、护理措

施、护理效果等信息。

2.护理评估：用于评估患者的身体状况、护理需

求等。

3.护理计划：用于制定患者的个别化护理计划，

以满足其特殊需求。

四、护理文书的书写要求

1.清晰可见：护理文书应当使用黑色或蓝色墨水

书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液涂改或者使用

铅笔书写。

2.符合规范：护理文书应当按照医疗规范和标准

进行书写，遵循统一的术语和缩写规则。缩写应当是已

经标准化和广泛应用的，不得自创缩写或者使用不规范

的缩写。

3.内容完整：护理文书应当反映完整的护理过程

和护理效果，不得遗漏重要信息。每次护理操作都应当

有相应记录，包括时间、护理措施和效果。

4.准确可信：护理文书应当真实反映患者的情况，

不得故意隐瞒或夸大病情。书写过程中不得随意猜测或

推断患者的症状和反应。

5.时间及签名：护理文书应当标明护理记录的时

间，并由护理人员亲自签名或者使用电子签名，确保记

录的真实性和可信度。

6.保密性：护理文书应当妥善保管，不得随意外

借或泄露患者的个人隐私。在护理记录中涉及患者隐私

的内容应当予以特别保护，不得直接写出患者的姓名和

具体信息。

五、护理文书的归档和保存

1.护理文书应当及时归档，存放在指定的护理文

书柜中。

2.归档后的护理文书应当按照科室和病区进行分

类，便于查阅和管理。

3.护理文书应当保存一定时间，具体的保存期限

由医院相关规定决定。

六、违规处理

任何违反本制度规定的行为，一经发现，将按照医

院相关规定进行处理。处理措施包括但不限于批评教育、

警告、记过、记大过、辞退等。

七、附则

本制度的解释权归医院护理部所有。

以上即为本医院的护理文书书写制度，护理人员必

须遵守并执行。只有通过规范的护理文书书写，才能提

高护理工作的安全性、准确性和有效性，更好地为患者

提供优质的护理服务。