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1例滑膜肉瘤合并肺转移患者的安宁疗护实践
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摘要:总结了1例滑膜肉瘤合并肺转移的护理经验。该患者肿瘤体积巨大合并肺转移终末期行姑息治疗,护理要点包括体位管理、疼痛护理、营养支持、死亡教育等。通过安宁疗护人文关怀中的死亡教育,患者及家属在心理上得到相应满足,家属接受死亡教育放弃抢救。
关键词:滑膜肉瘤;体位管理;安宁疗护;死亡教育
滑膜肉瘤(SynovialSarcoma,SS)是一种罕见的软组织恶性肿瘤[1],好发于四肢大关节,发生于背部仅5%[2]。肺部转移率达74%~81%,其5年生存率在20%~50%[3]。恶性肿瘤晚期患者由于肺部转移、恶化,常常会处于一种强迫体位,我院2017年11月份收治了1例背部滑膜肉瘤合并肺转移的患者,在常规护理的基础上重点实施了体位管理及对家属死亡教育,现护理体会报道如下:
1.临床资料
患者男性,24岁,研究生。主因“右背部滑膜肉瘤术后一年半,咳嗽、胸闷一周”于2017年11月13日入院。2016年3月发现右背部肿块,先后行三次肿块切除术及放疗,病理示:“梭形细胞肉瘤”。患者入院时,胸闷、憋喘、活动后加重、端坐位,伴纳差、胃内反酸,右腰部不规则肿块4cm*4cm质韧,表皮完整,顶部稍红,局部皮温稍高,伴有胸壁疼痛。胸部CT示:右肺巨大肿块,双肺多发小结节。11月17日胸部CT示:腰4、5椎体水平右侧竖脊肌后方见不规则肿块,最大截面11.5cm*8.1cm。11月30日彩超示:右侧后背部不均匀回声(17cm*10.1cm)。诊断右腰背部滑膜肉瘤术后放疗后pTXN0M1Ⅳ期(肺内)。遵医嘱予平喘、抑酸、止痛药物对症治疗。患者独生子女,父母离异,母子相依为命,知晓自己的病情及预后,其母亲49岁,经济拮据,无宗教信仰,社会交往少,言语间常有轻生的念头,把儿子的不幸归咎为自己,认为儿子死了自己活着没有意义。患者于2017年12月14日17点30分出现呼吸浅慢,查体:呼之不应,双侧瞳孔散大,对光反射迟钝,压眶反射消失,呼吸慢不规则,5~6次/分,血压测不出,心音低弱无法闻及。家属放弃抢救治疗。17点40分宣告临床死亡。在患者入院期间落实的各项护理措施取得较好效果,患者死前已能平静接受死亡,家属表示理解。
2.护理
2.1体位管理
2.1.1强迫坐位的管理每日动态评估Braden评分,床头放置“预防压疮”标识,填写压疮预报表。在患者骶尾部喷洒赛肤润1-2滴,轻轻用指腹涂均匀,然后对硅酮粘胶泡沫敷料(爱立敷)进行裁剪,在肛门臀裂部位,将正方形敷料倾斜45°,即呈菱形粘贴[4],指导患者及家属勿私自揭开,7天予以更换一次。间歇性解除受压部位的压力是有效预防压疮的关键,由于患者背后巨大肿瘤导致无法依靠在床上,在患者坐的椅子上垫40cm*50cm软垫,并适当抬空受压部位。用5cm高小软枕垫起患者一侧臀部外侧部分,以坐骨结节能离开椅子,并保持一指左右的高度即可。该患者疼痛间歇能站立,可协助取站立位10-20分钟,同样,二者都为每30-60分钟变换体位[5],建立翻身卡,对患者变换体位的时间、受压皮肤的情况进行记录等。
2.1.2呼吸困难的体位管理患者呼吸困难,不能卧床休息,端坐位可使膈肌下降减轻症状。护士可将两侧床档拉起,将跨床小桌驾于床档上,桌子可适当远离患者,以患者能俯卧于桌上即可,桌上垫一软枕,患者双手置于软枕上休息,此时双下肢微曲起,并膝下垫小软枕,此体位可将后臀部带起,将压力由骶尾部转移至坐骨结节,可部分减轻骶尾部压力。患者住院期间未发生压疮、睡眠得以改善,满意度100%。
2.1.3皮肤的体位管理该患者肿瘤大,表面张力增加,皮肤薄,长期端坐位,易感疲乏,因肿瘤位置在腰4、5椎体水平右侧,可在腰后垫15cm高腰垫,使其左侧腰背倚靠在椅背上,避免肿瘤表面皮肤的摩擦。入院后嘱其避免碰撞,穿棉质、柔软、透气的宽松上衣。每日清洁皮肤1次,清洗肿瘤局部皮肤时用温水,并用柔软毛巾拭干,避免擦洗。清洗后皮肤可用润肤露涂抹预防干燥,保持皮肤有较好的柔软度。每日定点测量肿瘤大小1次,观察肿瘤进展情况。班班交接皮肤,患者住院期间,肿瘤处皮肤未发生破溃。
2.2.疼痛护理控制或缓解疼痛,减轻患者的痛苦,是护理工作的重要部分。根据患者的文化程度,我们选择教会病人使用数字疼痛评分方法,告知患者疼痛时及时告知医护人员,无需强忍。入院时对患者进行疼痛筛查,疼痛评分为6分,遵循WHO三级阶梯止痛原则[6]。遵医嘱曲马多缓释片100mg/q12h口服止痛,注意观察止疼剂的毒性反应。患者服药后1~2小时内疼痛评分达到3分。该患者开始治疗后24小时内,患者疼痛平均分≤3分,爆发痛的次数≤2次,符合2016年NCCN疼痛指南原则,达到了对生活质量干扰小的目的,保证
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