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汇报人:
一例室缺伴卵圆孔未闭病人的护理查房
目
录
CONTENCT
病例介绍
护理评估
护理问题
护理措施
护理效果评价
护理查房总结与反思
病例介绍
姓名：X
性别：女
年龄：32岁
住院号：
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主诉
心悸、气短、乏力
病史
患者于2年前无明显诱因出现心悸、气短、乏力等症状，未予重视。近半年来症状加重，伴活动后胸闷、呼吸困难。于当地医院就诊，心脏彩超检查提示室间隔缺损伴卵圆孔未闭。
诊断结果
室间隔缺损伴卵圆孔未闭
治疗方案
手术情况
患者入院后完善相关检查，明确诊断为室间隔缺损伴卵圆孔未闭。经心内科、心外科等多学科会诊，决定行手术治疗。手术方式采用经胸微创室间隔缺损修补术+卵圆孔未闭封堵术。
手术过程顺利，术中见室间隔缺损位于膜周部，大小约1.5cm，卵圆孔未闭直径约0.8cm。成功修补室间隔缺损并封堵卵圆孔未闭。术后患者恢复良好，心悸、气短等症状明显缓解。
护理评估
定时测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，记录并观察其变化趋势。
注意观察病人的皮肤颜色、温度和湿度，以及有无出汗等异常情况。
监测病人的心电图，特别是心率和心律的变化，及时发现心律失常等异常情况。
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与病人进行深入的交流，了解其情绪状态、心理需求和对疾病的认知程度。
观察病人的行为表现，注意有无焦虑、抑郁等心理问题的迹象。
评估病人的社会支持情况，了解其家庭和朋友对其的支持程度。
询问病人的饮食情况，包括食欲、饮食量、饮食结构等。
观察病人的体型、体重和皮下脂肪厚度等，评估其营养状况。
了解病人的营养摄入和代谢情况，如有无糖尿病、高血压等疾病对营养的影响。
护理问题
监测生命体征
控制活动量
药物治疗与护理
密切观察病人的心率、心律、血压及呼吸等生命体征，及时发现异常并采取相应措施。
根据病人心功能情况，合理安排活动量，避免过度劳累，以免加重心脏负担。
遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物，注意观察药物疗效及副作用，及时调整用药方案。
定期为病人清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。
根据病人缺氧情况，遵医嘱给予吸氧治疗，改善缺氧症状。
指导病人进行深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能锻炼，提高呼吸肌力量，改善肺功能。
保持呼吸道通畅
吸氧治疗
呼吸功能锻炼
预防心力衰竭
预防心律失常
预防肺部感染
定期为病人进行心电图检查，发现心律失常时及时处理，防止病情恶化。
加强病人的呼吸道护理，保持室内空气流通，定期消毒，防止肺部感染的发生。
密切观察病人有无心力衰竭的表现，如呼吸困难、水肿等，及时发现并处理。
护理措施
保持病室安静、整洁，为病人提供良好的休息环境。
监测病人的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压，并做好记录。
协助病人进行日常活动，如洗漱、进食等，保持个人卫生。
给予病人合理的饮食建议，保证营养均衡。
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密切观察病人室缺和卵圆孔未闭的症状，如心悸、气促、胸闷等，及时报告医生。
密切观察病人室缺和卵圆孔未闭的症状，如心悸、气促、胸闷等，及时报告医生。
密切观察病人室缺和卵圆孔未闭的症状，如心悸、气促、胸闷等，及时报告医生。
密切观察病人室缺和卵圆孔未闭的症状，如心悸、气促、胸闷等，及时报告医生。
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护理效果评价
患者的心率和呼吸频率在护理后均呈现稳定趋势，保持在正常范围内。
心率和呼吸频率
血压和体温
氧饱和度
患者的血压和体温也得到了有效控制，未出现明显的波动。
患者的氧饱和度在护理后得到了显著提高，保持在正常水平。
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在护理过程中，严格执行无菌操作，定期更换敷料和消毒，有效预防了感染的发生。
感染预防
通过定期按摩和肢体活动，促进血液循环，有效预防了血栓的形成。
血栓形成
密切观察患者心电图变化，及时发现并处理心律失常，避免了严重并发症的发生。
心律失常
护理查房总结与反思
通过查房，全体护理人员对病人的病情、治疗方案及护理措施有了更全面的了解。
病人情况全面掌握
查房过程中，护理人员及时发现了潜在的护理问题，如病人疼痛管理、心理护理等，为后续护理措施提供了依据。
护理问题及时发现
根据查房结果，护理人员制定了针对性的护理措施，并积极落实，确保了病人的安全和舒适。
护理措施有效实施
心理护理不够细致
病人表现出一定的焦虑和不安，心理护理措施需要更加细致入微。
疼痛管理不足
在查房过程中发现，病人术后疼痛控制不够理想，需要进一步加强疼痛管理。
护理记录不够规范
部分护理记录存在漏记、错记现象，需要进一步加强护理记录的规范性。
加强疼痛管理
定期评估病人疼痛程度，及时调整镇痛药物剂量和给药方式，确保病人疼痛得到有效控制。
THANKYOU
感谢聆听
教学资料整理
仅供参考，
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