心包炎的治疗.docx

?

?

心包炎的治疗

?

?

R542.1+1A1672-5085（2013）02-0231-01

【摘要】目的讨论心包炎的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论恰当的治疗可以缓解症状，控制全身性疾病，防止和治疗心包积液以及心脏压塞。

【关键词】心包炎治疗

心包是包被、支持、保护心脏的纤维浆膜囊，心包的炎症反应即为心包炎。心包炎分为急性和慢性炎症，急性炎症为纤维素性、渗出性；有浆液性、脓性或血性渗出物。慢性炎症(缩窄性心包炎)表现为纤维性心包增厚。

心包炎的预后取决于病因，典型急性心包炎预后较好，缩窄性心包炎预后较差。

一、病理生理学

细菌或者其他物质侵及心包导致炎症介质(前列腺素、组胺、缓激肽、5-羟色胺)释放入周围组织，激活炎症反应。炎性心包内壁相互摩擦，组胺和其他炎症介质扩张血管，增加血管通透性。液体和蛋白(包括纤维蛋白)渗入周围组织，导致细胞外水肿。组织中的巨嗜细胞、中性粒细胞以及单核细胞开始吞噬细菌。几天后，组织腔隙由坏死组织、细菌、中性粒细胞以及巨嗜细胞组成的渗出液填满。最终腔隙内的渗液体聚集到心包腔内导致心包积液，当液体量急剧增加，可以压迫心脏，影响舒张期充盈，心排血量下降，即为心脏压塞。

心包慢性复发性炎症导致心包增厚、变硬，即形成慢性缩窄性心包炎。心包缩窄后将心脏包裹在一个硬壳，限制心脏舒张期心脏充盈，增加体循环和肺循环的充盈压，每搏输出量和心排血量下降。

心包炎的常见病因如下。

细菌、真菌、病毒感染(感染性心包炎)。

药物：肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺。

胸部大剂量放疗。

超敏反应和自身免疫系统疾病：急性风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎。

特发性因素。

黏液性水肿伴胆固醇沉积在心包周围。

肿瘤

心脏损伤：心肌梗死，创伤、外科手术，这些情况下心包维持完整性，但血液漏入心包腔。

尿毒症。

二、并发病症

心包积液。

心脏压塞。

三、临床表现

病史可能包括诸如胸部创伤、心肌梗死或者新发生的细菌感染等导致心包炎的疾病。

急性心包炎病人一般有典型的胸骨旁、放射到颈、肩、背和上肢的突发性尖锐性疼痛。疼痛呈胸膜炎性质，深呼吸时加重，前倾坐位时减轻，这是由于前倾位时心脏与肺的膈胸膜距离增加。

心包炎的疼痛可以和心肌梗死类似，结核性、放疗后、肿瘤性或者尿毒症性心包炎等进展缓慢，可无疼痛。

病人可能主诉呼吸困难。

听诊：可闻及心包摩擦音，摩擦音随着心脏运动出现，在用力呼气时明显，病人前倾位或者肘膝位时减轻，摩擦音可由3种成分组成，分别对应心房收缩、心室收缩及心室舒张期的快速充盈期。

有时可仅有短暂的摩擦音，甚至没有摩擦音。如果急性心包炎时产生大量心包积液，这时听诊时心音遥远。

触诊：心尖搏动减弱或消失。

慢性缩窄性心包炎时心包钙化、变硬；体循环静脉压升高，出现慢性右侧心力衰竭表现(液体潴留、腹水、肝大)。

心包积液可有心动过速、边界不清的胸骨后疼痛、胸部饱胀感。

特别关注：皮肤苍白、湿冷；低血压；奇脉(缓慢呼吸时收缩压下降≥15mmHg);颈静脉怒张；呼吸困难提示心脏压塞。

四、辅助检查

实验室检查结果呈炎症表现，还可能鉴别病因。

白细胞计数正常或升高，感染性心包炎病人明显。

红细胞沉降率升高。

伴心肌炎时肌酸激酶轻度升高。

对外科引流或者心包穿刺获得的积液进行培养(有时可以发现细菌或者真菌性心包炎的致病因素)。

其他实验室数据：血尿氮水平判断有无尿毒症；抗链。滴度判断有无风湿热；结核菌素试验(PPD)判断有无结核。

急性心包炎病人有典型心电图(ECG)表现。肢导和大部分胸导ST段抬高；大部分导联P-R段下降、T波上升；心包积液时QRS波变小；可伴发节律改变，诸如房性异位性心律(如心房颤动)、窦性心律失常；慢性缩窄性心包炎时可有QRS波低电压；T波倒置或者摆动；I、Ⅱ、V6导联出现宽大P波。

超声心动图显示：心室壁和心包间可见无回声区。

急性心包炎时胸片可以正常；液体聚集量较大时心侧面可以呈烧瓶状扩张。

五、治疗

恰当的治疗可以缓解症状，控制全身性疾病，防止和治疗心包积液以及心脏压塞。

对于特发性、心肌梗死后、胸部术后心包炎，需卧床休息，给予非甾体类药物如阿司匹林、吲哚美辛等缓解疼痛，减轻炎症反应。直到发热和疼痛消失。如果症状无改善，需应用皮质激素类药物。皮质激素类药物作用快速、有效，但停药时上述症状会复发，因此需谨慎应用。如果考虑存在感染性因素，在应用上述药物的同时，应用抗细菌，真菌或者抗病毒药物。

如果感染性心包炎的病因为左侧胸膜腔感染，纵隔脓肿、脓毒血症等，需进行抗感染、外科引流治疗，或同时进行。如果出现心脏压塞，需进行急诊心包穿刺并心包腔内注入抗生素。

复发性心包炎需切除部分心包，引流心包内积液进入胸膜腔。缩窄性心包炎需切除完整心包，恢复正常心脏充盈和收缩功能。治疗的同时需进行风湿热、尿毒症、结