上消化道出血教案.ppt

消化系统疾病急诊第壹节上消化道出血左俊岭讲授

上消化道出血的定义指屈氏韧带以上的食管、胃、拾二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。壹般指数小時内失血量超過1000ml或超過循环血容量的30%以上，此時除呕血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周围循环衰竭。大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克

上消化道出血的发病原因上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的记录

上消化道出血病因的记录溃疡病--胃+拾二指肠48.7%食管静脉曲张破裂25.4%胃炎(急性胃粘膜病变)4.5%胃肿瘤3.1%

全身性疾病血液病心血管疾病結缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病

与上消化道出血有关的血液病血小板減少再生障碍性贫血白血病血友病真性紅细胞增多症播散性血管内凝血

心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹积极脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良

結缔组织病系统性紅斑狼疮皮肌炎結节性多動脉炎

应激性溃疡严重急性感染外伤大手术後休克中風成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态

急性传染病流行性出血热钩端螺旋体病

上消化道疾病食管疾病胃部疾病拾二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性對胃粘膜刺激

拾二指肠疾病拾二指肠球部溃疡拾二指肠炎症拾二指肠憩室拾二指肠肿瘤--壶腹癌

胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝動脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎

药物對胃粘膜刺激肾上腺皮质激素抗生素非甾体类抗炎药抗凝剂部分感冒药

胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术後出血胃結核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤

食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂--门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜扯破症--（Malloy-Weiss）

上消化道出血的发病机理溃疡周围小血管充血破裂胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管胃粘膜分泌量及粘多糖构成发生变化使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵御力減少而被消化，损伤血管脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血壞死肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压

上消化道出血的发病机理肝内多发性脓肿胆管粘膜溃疡侵蚀血管食管贲门粘膜糜烂或扯破癌组织缺血性壞死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂其他：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。

上消化道出血的中醫病机湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外情志過极，火動于内，气逆于上----以上原因导致血不循經，随胃气上逆而成呕血，下注肠道则成便血。反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出現厥证、脱证。

临床表現常見症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热*常見体征*试验室及其他检查

（1）呕血与黑便呕血前壹般先覺上腹部不适、惡心。呕吐物颜色：咖啡色—暗紅--鲜紅血液在胃内停留時间長，經胃酸作用变成酸性血紅蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留時间長，Hb中铁与硫化物結合生成硫化铁—柏油样便出血量多而快--便血多--暗紅—鲜紅色

失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度有关循环血容量減少—静脉回心血量對应局限性—心排血量減少—引起系列体現：頭晕、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便後起立時）出血後机体通過代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增長，血管内容积減少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時补充血容量，出現休克，组织灌注局限性，细胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡

氮质血症出血後血液蛋白的分解产物在肠道被吸取，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流临時性減少，肾小球滤過率和肾排泄功能低下—氮潴留經补充血容量纠正休克，3~4天後可正常持久休克者血尿素氮升高较明显

上消化道出血合并发热壹般不超過38.50C，可持续3~5天。由于血容量減少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸取以上原因导致体温调整中枢的功能障碍。

上消化道出血的体征開始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷皮肤苍白、湿冷心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹風样杂音剑突下可有压痛、肠鸣音亢進右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆

试验室及其他检查壹般检查：周围血象大便潜血血小板计数