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ICU中重症感染的病例分享

福建醫科大學附属协和醫院

重症醫學科饶珊珊

病历简介患者，洪××，女，71岁既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病.01.07因“肠穿孔、急性腹膜炎”入住我院急诊外科，入院後當晚急诊行“乙状結肠修补+横結肠造瘘+腹腔冲洗术”手术後转入我科，予以机械通气、行锁骨下静脉置管、腹腔双套管冲洗引流，并予舒普深（3.0ivgttq8h）+拜复乐（0.4ivgttqd）抗感染等治疗

病历简介.01.10(术後第3天)顺利拔除气管插管.01.11(术後第4天)腹腔引流液培养回报：铜绿假單胞菌，對喹诺酮类药物敏感，未换抗生素.01.12(术後第5天)出現寒战、高热，T39.9℃，心率110-120次/分，血压75-85/35-45mmHg，考虑感染性休克，立即查血培养，拔除深静脉导管，送培养，更改抗生素為美平（1.0ivgttq8h）+稳可信（1.0ivgttq12h），并予补液、升压等处理

病历简介.01.15（换药後第3天）体温恢复正常，血培养口頭回报“G-杆菌”，未更换抗生素.01.16血培养回报：ESBL(+)大肠埃希菌，药敏试验：對丁胺卡那、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感.01.16静脉导管頭回报：阴性

病历简介血培养（01.12）：大肠埃希菌（ESBL+）i

体温趋势℃舒普深+拜复乐美平+稳可信曰期血培养：大肠埃希菌ESBL(+)1.71.091.121.151.181.21腹腔引流液培养：铜绿假單胞菌

血象状况

病历简介.01.22（血培养阳性10天後）复查血培养:阴性i

病历简介使用美平+稳可信期间，监测肝肾功能均良好壹周後停用稳可信，單用美平转归：该患者术後2周開始進食，因肠瘘、腹腔感染加重，最终因經济原因自動出院。

病例特點老年患者基础疾病多起病急，病情重多部位感染(腹腔、血液)耐药菌感染（ESBL(+)G-杆菌败血症）

讨论：ICU患者抗感染的治疗思绪When？我們应當在何時開始治疗?What？菌种？药物？

1ICU患者合并感染的特点2致病菌的分布

讨论：抗感染的治疗思路34降阶梯的概念

高危原因侵入性监测和治疗手段的广泛应用ICU患者病情危重且复杂皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用ICU诊治手段不停提高，使重症患者生存時间和ICU住院時间延長应用广谱抗菌药物患者免疫功能低下ICU患者合并感染的特點

ICU患者合并感染的特點

感染发生率高，以院内感染為主多為重症感染二重或多重感染多重耐药菌感染

ICU患者合并感染的初始治疗思绪及時有效以經验性治疗為主

1ICU患者合并感染的特点2致病菌的分布

讨论：3抗感染的治疗思路4降阶梯的概念

CMSS菌株分布菌株：13所醫院搜集到革兰氏阴性杆菌1259株，其中：CMSS,王辉等,中华检查醫學杂志,,Vol34.No10,897－904

中国ESBL的发生率%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS,王辉等,中华检查醫學杂志,,Vol34.No10,897－904

我科细菌感染状况

1ICU患者合并感染的特点2致病菌的分布

讨论：3抗感染的治疗思路4降阶梯的概念

感染性疾病老式治疗方略

老式治疗方略的後果抗生素使用不妥的比例(%)0305010小区感染2040院内感染因小区感染入院再感染17％34％45％Kollefetal.Chest1999;115:462–474

抗生素治疗不妥對病死率的影响菌血症治疗得当治疗不当IbrahinEH,etal.Chest;118:146-155VallesJ,etalChest;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother;49:760-766存活率％

呼吸机有关性肺炎治疗得当治疗不当LunaC,etal.Chest1997;111:676-685álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCare