肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的诊治【113页】.pptx

陕西省人民医院消化内科肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的诊治

主要内容食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略

肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血

(EsophagealGastricVaricesBleeding,EGVB)

肝硬化最严重的并发症也是最常见、最紧急、死亡率最高的内科急症之一！抢救分秒必争！

主要内容食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略

一、食管胃静脉曲张病因

门脉高压症（Portalhypertension,PHT）是引起EGV的最主要原因。酒精性肝硬化EGV（50%）EGV（70～80%）肝炎后肝硬化EGV（30%）2Y6Y7-8Y

肝硬化门脉高压患者发生

EGV的危险性肝硬化患者每年约5%发生EGV。1年后有10-20%从小曲张发展为大曲张。2年中出血危险性20-30%首次出血1周内死亡率25-50%SchepisF,Heptology,2001

门脉高压病因分型（病理生理）分型肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫

肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎肝内型窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦后型病毒、酒精性肝硬化

EGVB发生机制

决定静脉曲张破裂的主要因子曲张静脉壁的张力血管直径在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会静脉内的压力当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低肝静脉压力梯度（HVPG）

EGVB征兆门脉压力↑（HVPG＞1.6kPa或＞12mmHg）—内镜见重度EGV血容量↑—临床见严重腹水、浮肿曲张静脉张力↑（曲张静脉内压－食管腔内压）×（血管半径／管壁厚度）—内镜见红色征肝功能差（ChildC)、持续饮酒

二、EGVB的诊断临床表现：门静脉高压性疾病+呕血或黑便+除外其它原因。内镜检查：可靠的确诊方法；有食管或胃曲张静脉出血，诊断即可成立；有粗大曲张静脉和胃内血液，无其他可识别的出血原因，诊断也可成立；

1.静脉曲张的内镜下分级日本食管静脉曲张分级F1：直线形F2：串珠状F3：结节状红色征（R-C+或R-C-）

我国食管静脉曲张的分级

及出血危险性（2006年）分级（度）EV形态（F）EV红色征（RC）轻度（G1）中度（G2）重度（G3）直线形或略有迂曲直线形或略有迂曲或：蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起或：串珠状、结节状或瘤状无有无有有或无

食管静脉曲张的分级（1）G1G2G3

食管静脉曲张（2）G2G3G3，R-C（+）

食管静脉曲张红色征（+）

胃静脉曲张

胃食管静脉曲张（GOV）GOV1GOV2沿胃小弯伸展食管静脉曲张的延伸更长且更扭曲孤立的胃静脉曲张（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃体、胃窦或者幽门周围需要排除脾静脉血栓形成的存在胃静脉曲张位于胃底迂曲交织GOV3十分罕见

静脉曲张红色征（+）食管静脉重度曲张（R-C+）胃底静脉重度曲张（R-C+）

2.首次出血危险的预测内镜检查：食管静脉曲张III级以上、直径≥5mm；静脉呈蓝紫色；红色征阳性：红肿斑、樱桃红斑、血泡样斑；肝静脉压力梯度（HVPG）测量12mmHg；食管静脉曲张压力15mmHg；B超：门V内径≥15mm、脾静脉内径≥10mm、胃左V内径10mm、胃短静脉10mm

主要内容食管胃静脉曲张的病因及诊断食管胃静脉曲张出血的治疗方法肝硬化静脉曲张破裂出血防治策略

食管胃静脉曲张出血

（EGVB）的治疗原则控制急性EGV出血预防EGV首次出血（一级预防）预防再次出血（二级预防）改善肝脏功能储备

EGVB的治疗方法药物治疗内镜治疗介入治疗外科手术

药物治疗仍然为目前最常用的有效治疗方法(一）药物治疗

EGVB药物治疗目的

--针对3个环节预防初次出血：一级预防治疗急性出血：预防再出血：二级预防

肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择类别推荐药物及方法急性出血预防初次出血（一级预防）预防再次出血（二级预防）一线药物：生长抑素或其类似物奥曲肽血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物垂体后叶素、血管加压素、特利加压素一线药物：普萘洛尔(心得