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慢阻肺病例讨论

病例患者，男性，67岁，退休工人，因反复咳嗽咳痰20余年，咯血丝痰1月，加重伴气促3天，于6月8日入院。患者于20年前起反复出现咳嗽，咯白色泡沫状痰，每年于冬春季节易发，累计每年发病超过3个月，间断在当地医院服药，予中药，抗菌素，平喘药等处理，症状反复，活动后稍气促，一月前，因受凉后咳嗽加重，痰中带血丝，以晨起及夜间明显，偶有低热(体温不详)自服中药及“感冒药”症状不能缓解，渐出现左侧胸痛，咳剧时尤甚，痛无放射，3天前查症状加重，痰黄稠，带血丝，伴气促，心悸，夜间不能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，到我院门诊就诊。胸透检查

病例示:“左肺阴影性质待定”，予消炎，对症处理，无好转而收入院进一步诊治。起病以来，消瘦明显，体重下降约10斤，精神、胃纳差，乏力，二便无特殊。既往史:否认“高血压，糖尿病”及“肺结核”史，无食物，药物过敏史，无外伤史。个人史:生于广州，嗜烟30余年，每日15~20支，不嗜酒。婚姻生育史:30岁结婚，婚后育子，健康，爱人健在。家族史:家族史无类似病患者，无遗传疾病史。体格检查T37.2°C，P92次/分，R26次/分，BP120/60mmHg

病例发育正常，营养欠佳，神志清，对答切题，慢性病容，呼吸稍促，自动体位，体查合作。全身皮肤巩膜无黄染。无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结末扪及。头颅五官端正，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，唇无发绀，咽无充血，双扁桃体不大，颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征(一)，胸廓对称呈桶状，左侧呼吸活动度减弱，语颤减弱，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，双肺可闻散在细湿啰音，以左肺为显，未闻胸膜摩擦音。心前区无隆起，无异常搏动，无触及震颤，心界不大，心率92次/分，律整，各瓣膜未闻病理性

病例杂音，腹平软，肝脾未及，双肾区及输尿管行程无压痛，腹水征(一)，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动如常，双下肺无浮肿，可见轻度杵状指，生理反射存在，未引出病理神经反射，肛门外生殖器未检。实验室及辅助检查:血常规:WBC14.1x10＾9/L,N86%，RBC3.90×10＾12/L，Hb97g/L尿常规:正常大便常规:正常生化检查:肝、肾功能正常

病例血气分析：pH7.40，PaCO246.3mmHg，Pa0258mmHg，-HC0326.8mmol/L,BE+2.7mmol/L肺功能:轻度阻塞性肺通气功能障碍。胸片:左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边缘清，大小约12cm×9cm思考题:1、病例特点2、初步诊断及鉴别诊断3、需作哪些检查以完善诊断4、治疗措施

病例特点1、老年男性患者，慢性病程，急性加重2、因“反复咳嗽咳痰20余年，咯血丝痰1月，加重伴气促3天”入院3、患者于20年前起反复出现咳嗽，咯白色泡沫状痰，间断在当地医院服药，予中药，抗菌素，平喘药等处理，症状反复，一月前，因受凉后咳嗽加重，痰中带血丝，以晨起及夜间明显，偶有低热，自服中药及“感冒药”症状不能缓解，渐出现左侧胸痛，3天前查症状加重，到我院门诊就诊，予消炎、对症处理，无好转而收入院进一步诊治

病例特点4、既往无高血压，糖尿病及肺结核史5、体查：胸廓对称呈桶状，左侧呼吸活动度减弱，语颤减弱，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，双肺可闻散在细湿啰音。以左肺为显，未闻胸膜摩擦感，双下肺无浮肿，可见轻度杵状指6、辅助检查：肺功能检查示轻度阻塞性肺通气功能障碍，胸片示左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边境清，大小约12cm*9cm

初步诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、肺癌周围型肺癌（？）

鉴别诊断1：哮喘支持点：反复咳嗽咳痰20余年，晨起和夜间症状明显，轻度阻塞性通气功能障碍不支持点：患者中年发病，症状缓慢进展，无哮鸣音，无过敏史，哮喘家族史等结论：可完善支气管激发试验进一步排查2：肺结核支持点：患者有慢性咳嗽咳痰，咯血丝痰症状，出现左侧胸痛，发热，乏力，胃纳差，体重下降明显，双肺可闻散在细湿罗音不支持点：患者否认“肺结核”病史，无盗汗等症状结论：可完善痰液查找抗酸杆菌进一步排查

鉴别诊断3：高血压性心脏病支持点：患者有劳力后气促症状不支持点：患者否认“高血压”病史，患者有慢性咳痰咳嗽症状结论：可完善心脏彩超检查进一步排查

需作哪些检查以完善诊断肺部CT痰培养痰脱落细胞检查支气管镜活检肿瘤标记物检查

治疗措施1、教育和劝导患者戒烟2、支气管扩张剂（1）β?肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇气雾剂，每次100～200ug（1～2喷），定量吸入，疗效持续4～5小时，没24小时不超过8～12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用