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电子医嘱系统在临床应用中常见问题分析与防范对策

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【摘要】电子医嘱在医院信息化管理系统中占据了重要的地位，笔者以自身实际操作为出发点，分析电子医嘱系统中医嘱录入和医嘱收费存在的问题，提出防范对策，确保电子医嘱的准确性、规范性及安全性。

【关键词】电子医嘱问题分析防范对策

R197.324A2095-1752（2012）08-0338-01

现代化的医院离不开现代化的管理，信息管理系统在我院普遍使用。其中电子医嘱系统占据了重要的地位，它使医生、护士从手工医嘱处理转变为现代的医嘱信息化管理，减少了手工处理医嘱中易出现的错误,[1]使医嘱执行更具准确性、规范性，保证了医嘱的安全性，节省了人力、物力、时间，切实提高了工作效率。2011年4月我院开始实施电子医嘱，笔者就电子医嘱执行中存在的一些常见问题进行分析并对这些问题提出了相应的防范对策。

1电子医嘱录入中常见问题：

1.1录入医嘱时死机或出现乱码（其原因来自医嘱系统本身）。

1.2录入医嘱的时间与实际执行医嘱的时间不符如抢救病人时护士已经将病人的氧气、心电监护，静脉通道建立，医生抢救或检查完病人后下医嘱没有更改医嘱的时间或者医生在复制医嘱时，没有更改医嘱时间（系统默认时间为当前时间），导致录入医嘱的时间与实际医嘱执行时间不一致，这主要是因医生缺乏细心和耐心造成的。

1.3长期医嘱忘记补充临时医嘱此项医嘱的输入，需要医生在下医嘱时，确定医嘱的执行频率与开始时间的关，即选择时间时要用心，如：NS100ml加入头孢他啶2.0g，静脉输入q12h，开始下医嘱时间是9:10分，医嘱当天需要用药两次，选择执行时间为8:00-20:00，医嘱当天需要用药2次，则要补充一条相同的临时医嘱，这样才能将当天所用的头孢他啶全部领回。

1.4忘记录入嘱托医嘱如长期输液中5%葡萄糖500ml加入10%氯化钾10ml、胰岛素4u静脉输入，执行频率为1/日，则胰岛素4u，须注明嘱托医嘱，而在临时医嘱中输入胰岛素400U，领药1瓶。如果医生在长期医嘱上胰岛素未注明嘱托医嘱，微机则自动生成每天“领取胰岛素1支”的取药单，而实际工作中未用，从而加重了患者的经济负担，医生只有准确了解每种药物的最小规格才能正确运用“嘱托医嘱”。

1.5盲目撤销医嘱这种情况主要出现在电子医嘱应用早期，长期医嘱护士已经执行，医生又觉得这项医嘱不妥，随意撤销，导致该项医嘱所产生的费用及药物全部退掉。

2电子医嘱收费常见问题

2.1医嘱与实际收费不符

由于停医嘱不及时，导致多收费。如病人已停止吸氧，但电子医嘱未及时停，则微机每天自动收费；某些治疗产生的材料费没有及时录入，造成漏费。

2.2医嘱频率错误导致少收费如氧气、心电监护需要每小时生成费用，如医嘱下成了1/日或持续医嘱则微机每天自动生成1个小时的费用，造成少收费。

2.3有医嘱无收费医生对收费项目不清，开出的医嘱不产生费用，如“吸痰”不产生费用，收费医嘱应为“吸痰护理”。

2.4医嘱与收费时间不符主要是因护士未能及时记帐或病人帐上费用不足，导致医嘱与收费时间不符，护理人员应及时记帐，若费用不足，则在医嘱录入中将该费用录入确认，一旦病人费用足够，则自动生成，避免了此种情况的发生。

3防范对策

3.1加强电子病历软件环境等技术研究，以提高其内在质量在临床工作中，我们要勤与计算机软件工程师沟通。不断优化软件，改进流程，以提高工作效率。

3.2加强学习，提高全院医务人员对电子医嘱的重视和认可在电子医嘱上线之前医务人员共同培训，加强责任心，电子医嘱在医院能不能很好地运用，关键在于医生能否慎重认真的对待及护理人员能否严格执行查对制度，同时医生、护士的相互配合也是至关重要的。

3.3做好过程控制，及时处理各种问题，严格落实查对制度[2]护士应每条医嘱逐一确认切勿一键确认。确认医嘱时必须严格核对病人床号、姓名、药名、浓度、时间、用法、有无输液滴速，是否需要嘱托医嘱，是否需要补录临时医嘱，发现问题及时与医生沟通确认，切勿草率于流程而不能发现问题。

3.4优化查对流程查对做到班班查对、环环紧扣，时间有交叉：7:00-11:30、11:30-14:30、14:30-18:00、18:00-0:00、0:00-7:00每周大查对两次，有值班医生、护士长、护理组长、主班护士参加。

3.5熟悉本科室的收费项目，建立收费模版（即收费打包）避免“无效劳动”将科室常见收费医嘱所使用的材料制成收费模版，避免漏收、多收费，节省了时间，提高了工作效率。

3.6在病人出院、转科时认真仔细清理病人的费用及药物，确误后方能办理转科、出院手续。

综上所述，提高医务人员的自身职业素质，增加责任心和严谨的工作作风，是杜绝电子医嘱系统常见问题的关建，从而保证电子医嘱的质量和顺利进行。

Reference

[1]魏源，电子