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癌症治疗与循证医学

医生治病需要医术，而医术则是在治病救人的过程中总结出来的。世

界上有无数疾病，而且很多疾病千奇百怪，对每种疾病的治疗都需要一个

漫长的认知过程，才会找到合理、成熟和科学的治疗方式。以肿瘤治疗而

言，医生的认知就是在不断发生变化，现在对癌症，如胃癌的治疗方式就

有了转变。

胃癌治疗的转变

根据过去临床和基础医学的研究，医学界总结出了对癌症治疗的一种

模式或做法，先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法——免疫疗

法。而且，医学界认为，肿瘤能开刀的，首选开刀。这就如同先把大山

（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓

有成效的治疗模式，学术上称为去肿瘤“负荷手术”。

但是，在国内外一些专家看来，这种治疗模式已经落伍，至少是对晚

期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与

研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没

多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手

术。

这种新的治疗观念和做法是国外近几年提出来的，称为转化治疗“”，

是在一些临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统的肿瘤

治疗观念，即先转化“”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中

期、甚至早期，然后再手术切除，甚至达到根治的结果。

手术前的肿瘤转化方式是化疗，即术前新辅助腹腔与全身联合化疗“”

（NIPS），瑞金医院试用这种新的治疗方法有一年多，结果令人吃惊：原

本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆

粒大小……一批晚期患者在几个疗程的术前新辅助腹腔与全身联合化疗治

疗后，再接受肿瘤切除手术，存活至今。此前，医生对他们的生存期预判

仅为3～6个月。

基于这样的结果，朱正纲认为开刀没用，还会起反作用。而且北京协

和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医

生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。

但是，有些医生并不认同这种观点，朱正纲则认为，明明有更好的治

疗方法但太多医生不了解或不敢尝试，让一些患者牺牲在未进步“”的医生

手里。

为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更

好地救治患者，因为这是近年来国外医生在临床上进行循证医疗所得出的

结果，是有科学依据的。

循证医学与治病救人

很多疾病是在试错的过程中找到最好的治疗方法，即花钱少，疗效显

著，康复时间缩短和病人的预后较好（能获得较长的生存时间和较有质量

的生活），显然，上述晚期胃癌的新疗法就是获得了证据才提出的，这就

要引入一个现代医学的观念——循证医学（医疗）。

循证医学（EBM）意为遵循证据“的医学”，又称实证医学，港台地区

也称证据医学，指的是医疗决策（即对病人的诊断和治疗指南及医疗政策

的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合

医生个人的临床经验。

循证医学是1996年由英国牛津大学约翰拉德克利夫医院国家卫生服·

务部（NHS）循证医学中心临床流行病学教授、流行病学家萨基特提出

的，其代表专著就是《怎样实践和教授循证医学》。

萨基特在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次把循证

医学定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，“

同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，

将三者完美地结合制定出对病人的治疗措施”。

循证医学的基本内容可以归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三

个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。

一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于高质

量的临床研究，是相关最新而且可靠的文献信息，这是相对于个人经验的

外部证据。

不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是

两个金标准证据。一是多个随机对照试验（RCT）的系统评价（SR），即

系统综述或荟萃分析，二是单个样本（病例）量是足够大的随机对照试