肺栓塞诊治进展2019【41页】.pptx

肺栓塞最新诊治进展（2019）

;;PE、PTE、DVT;;PTE常为DVT的并发症，DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段;PE的危险因素;血流阻塞直接引起的临床表现

呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽

呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征

右心负荷增加引起的临床表现

心悸、晕厥

肺动脉高压的体征、血压变化、休克

下肢血栓栓塞引起的临床表现

患肢疼痛、压痛

患肢周径健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛

呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为“三联征”。;体格检查;急性PTE诊断治疗流程;Wells评分;Geneva评分（≥3分）;根据临床情况疑诊PTE

结合危险因素、临床表现

心电图、胸片、动脉血气分析

D-Dimer(ELISA法)

超声检查：心脏、下肢

对疑诊病例进一步检查以确诊PTE

V/Q（肺通气及灌注(V/Q)显像）、CTPA、MRPA、PAA

PTE－DVT的寻因

B超、CTV、MRV、X线静脉造影;血气、D-D二聚体;SⅠQⅢTⅢ型(仅在10%的急性PE中出现)

典型的SIQⅢTⅢ波型(I导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)

肺型P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。

特异性差，应用得当，有助于诊断

反之则可能误诊为冠心病等而贻误诊断;12月29日;（CTPA）;（CTPA）;血流动力学不稳定疑似PE;血流动力学稳定疑似PE;一般处理：

吸氧、卧床、镇静、监护、镇痛、对症等

为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品0.5～1mg。

;2019危险分层;右室负荷增加/功能不全;2019ESC指南（高危）;适应证

高危PTE：尽早溶栓

中危PTE：可溶可不溶

其他：不推荐溶栓

溶栓药：链激酶、尿激酶、r-tPA

时间窗：越早溶栓效果越好，倾向14天内

并发症：出血平均为5%～7%，致死性约为l%;急性PTE溶栓治疗;溶栓药物

常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

UK：负荷量4400lu/kgiv10min

2200lu/kg.h.ivdrip12h

2h方案20000lu/kgivdrip2h

SK：负荷量250000luiv30min

1000000lu/hivdrip24h

rt–PA：50–100mgivdrip2h;2019ESC指南（中低危）

;原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础

适应证几乎所有PTE和DVT

禁忌证活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史

急性PTE的抗凝方案

静脉泵入普通肝素+口服华法令

皮下注射低分子肝素+口服华法令

一直使用皮下注射低分子肝素

使用原则为达到个体化原则需监测血小板以及

APTT（低分子肝素）和PT（华法令）;抗凝药物

普通肝素首剂80IU/Kg,iv.2–4h后再以18IU/Kg/hivdrip.连续≥5天.监测APTT为对照组的1.5-2.5倍.

LMWH（低分子肝素）

华法林首剂3-5mg，监测PT(1.5-2.5)或INR(2-3)

新型口服抗凝剂,尤其凝血因子Ⅱa和Ⅹa的抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)不需要监测;危险因子短期可以消除者，如临时制动等，3月即可

对于栓子来源不明者，至少6个月

对于并发肺心病或危险因子长期存在者，应12个月以上，甚至终生

;肿瘤合并VTE后需要终身抗凝

至少应用LMWH6个月,之后可改用口服华法林

最初的4～6周LMWH用量是200U/(kg·d),后减为原剂量的75%

;无癌症PE;合并癌症PE;导管碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓）

肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞

溶栓／抗凝禁忌或内科治疗无效

缺乏手术治疗条件

下腔静脉滤器

下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症

充分抗凝仍反复发生肺栓塞

下肢近端大块静脉血栓溶栓前

伴肺动脉高压的反复性肺栓塞

肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术

目前并不推荐PTE常规安装！;下腔静脉滤器;多学科肺栓塞团队;早期出院和家中治疗;妊娠合并大面积肺栓塞约占1/3

全程可用低分子肝素

前3月及后6周禁用华法令

分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服华法令，抗凝时间为分娩后至少3个月

分娩过程中不予溶栓

链激酶不通过胎