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XXX大学医院管理研究院
2027-11-04
医保支付改革与医院发展
从管基金到建机制
2024-9-5
1
提纲
医保支付方式改革的三部曲
中国医疗保险的创立与发展
医疗服务综合治理机制
现代医院管理与发展趋势
2024-9-5
2
医保支付方式改革的三部曲
阶段
定义
内容
定价机制
核心价值
时期
第一
阶段
数量付费法FFS
后付制
人头人次
项目床日
权威机构
以医院为核心,关注医疗服务数量,推动了医院的发展,病越看越多;忽略了医生劳动的风险和贡献
始于德国,1883-1980
年间
第二
阶段
质量付费法DRG
预付制
病种
疾病分组
集体协议
以医生为核心,关注医生工作风险和贡献,支持医院预算、规划与创新,控本提质
始于美国,
1980-2010年间,40多个国家适用
第三
阶段
价值付费法VBP
预付+奖励
医院责任
医生组
医院绩效
疗效评估
社会参与
以患者为核心,关注患者的体验和效果;减少了疾病数量,向健康管理发展
始于美国,
2010年以后,很少几个国家适用
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3
中国医疗保险的创立与发展
1998-2014转型期
模式:从免费型劳动保险转缴费型社会医疗保险
制度:费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹,总额控制
成绩:用工资的4.2%建立覆盖全体职工的世界最大的医疗保险计划
问题:信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方[次优选择]
2015-2017创新期
人社部54号文是转折点
信息对称:走进医生工作站的智能审核和和运用质量付费法PPS-DRG
激励相容:从管基金到建机制,发挥引擎作用,建立综合治理机制[宏观-中观-微观]
预算预付:从机构控制到区域控制,机构竞争
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4
医疗服务综合治理机制
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5
清华-金华“病组点数法”评估结论
《金华方案》是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保医院对话的通道,创新使用疾病组质量评价工具(DRG)和引入点数法与预付制(PPS),打造了三医联动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制;在中观上建立了区域医保基金收支平衡的长效机制;在微观上建立了医疗机构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。一年来,医保基金和医疗机构运行绩效结果优良,方案设计和运行效果均符合《指导意见》的改革方向,可以在本市全面推开,值得其他城市和地区借鉴。
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6
综合医院减量-降费-增质
2024-9-5
7
指标
目标
结果
1.医保基金支出增长率
合理增长指数7.5%
实际增长7.11%
2.医保基金运行情况
以收定支、略有结余
扭亏为盈,长效机制
3.政府社会个人负担比
30%:45%:25%
基本吻合
4.例均医疗费用水平/元
上年1172,本年1270.23
增速降幅8.37%
5.智能监控进展
进入医生工作站和具有事前指导功能
运行良好
6.支付方式改革进展
病组为主的复合付费
运行良好
7.清华医疗保障指数
全国0.6366
金华0.8807
表1宏观调控-中观平衡评价指标和结果
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医保经办能力建设
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现代医院管理与发展趋势
履行责任的医院
[在国家卫生规划中的定位]
专业规范可评估的医院
[疾病编码病例首页临床路径…]
开放包容的医疗服务平台
[对接日间手术,社会化影像检查、康复护理及网络咨询,家庭医生和健康管理…]
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10
2024-9-5
11
谢谢!
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