心理咨询初诊临床资料信息表(咨询师填写).pdfVIP

首次咨询案例记录表

咨询时间：年月日咨询师：编号：

A.男B.女出生日期年龄

职业收入水平

文化程度宗教信仰

来访者电话主动来访A.是B.否

紧急联系人联系方式

智力

（1）名称：

（2）结果：

情绪

（1）名称：

（2）结果：

心

理量人格

测表（1）名称：

试选

（2）结果：

结择

果

适应性

（1）名称：

（2）结果：

心理健康精神性

（1）名称：

（2）结果：

外貌

咨

询仪表

员

初情绪

诊

注意水平

接

待

防御方式

初

步

语言表达

印

象

理解能力

·

描配合程度

述

综合印象

心理健康检查

项目说明咨询师观察、评估记录

身材高矮、胖瘦、结实、虚弱

服装适当、怪异；整齐、糟蹋；

仪容卫生、不卫生

仪

脸色红润或苍白；精力充沛

表情或者萎靡不振；

气色表情困惑、惊悸、冷漠、愤

表