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手术知情同意书

一、手术知情同意书

患者姓名性别年龄身份证号码

病情摘要:

过敏史:

术前诊断:

拟定手术方式:

拟定手术日期:年月日

拟定手术医师:

拟行麻醉方式:

临时更改手术日期为年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下称手术)。该手术是一种有效的

治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险

性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严

重者甚至会导致死亡。现告知如下:包括但不限于:

?1、麻醉并发症(另附麻醉知情同意书);

?2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全;

?3、术中因解剖位置及关系变异变更术式;

?4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官;

?5、伤口并症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成;

?6、脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全;

?7、呼吸系统并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

?8、循环系统并发症:心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停;

?9、尿路感染及肾衰;

?10、脑并发症:脑血管意外、癫痫;

?11、精神并发症:手术后精神病及其他精神问题;

?12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞;

?13、多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血(DIC);

?14、水电解质平衡紊乱;

?15、诱发原有疾病恶化;

?16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符;

?17、再次手术;

?18、其他;

本手术提请患者及新属注意的其他事项:

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，

我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手

术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措

施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，

取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名:

(需附有效证件复印件、授权文件)

日期:年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名:

日期:年月日时分科主任(上级医师)签名:

日期:年月日时分见证人:

本人见证了患方自愿签署本《手术知情同意书》。见证人签名、联系方式和

有效证件号码

日期:年月日时分二、麻醉和/或镇静麻醉知情同意书

患者性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期住院号手术日期术

前诊断与合并疾病:

手术名称:

根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、?推管内麻醉、?神

经阻滞麻醉、?局麻+基础、?低温麻醉、?控制性降压。麻醉一般是安全的，

但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并

发症。

现告知如下，包括但不限于:

?1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各

类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳

停止。

?2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前采取力所能及的预防措施，但

仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息死亡。

?3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、

血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。

?4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛。

?5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后

果。

?6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。

?7、不同麻醉可能引起的并发症:

(1)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、

硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。

(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。

(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉:硬膜外血肿致截瘫;一过性或永久

性下肢神经损伤;腰麻后引起头晕、头痛。

(4)全麻气和插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤中脱不、鼻出血