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三叉神经痛患者的手术治疗

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【中图分类号】R745【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0104-02

三叉神经痛(TN)表现为颜面部三叉神经分布区域内闪电式反复发作性的剧烈性疼痛，是最常见的颅神经疾病。一般将三叉神经痛分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两类。前者是指有临床症状，检查未发现明显的与发病有关的器质性或功能性病变；后者又称症状性三叉神经痛，是指疼痛由器质性病变如肿瘤压迫、炎症侵犯或多发性硬化引起。三叉神经痛的发病率约为3～5/10万人/年，并且随年龄的增长而发病率增加。患病率约在48～182/10万人之间。从青年至老年人均可发病，但以45岁以上的中老年人居多，约占全部患者的70%～80%。女性发病率略高于男性，多为单侧发病，右侧多于左侧。以三叉神经第二、三支分布区域为多见，第一支较少。

1临床表现

1.1原发性三叉神经痛的典型表现

1.1.1疼痛的诱发因素与扳机点绝大多数原发性三叉神经痛有明显的诱发因素。常见的诱发因素包括咀嚼运动、刷牙、洗脸、张嘴、进食、剃须、说话、打呵欠、笑、舌头活动、饮水、风、声、光刺激等。65%以上患者存在明显扳机点，扳机点多发生在上、下唇及鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角、舌、眉等处。

1.1.2疼痛的性质疼痛的性质为难以忍受的电击样、刀割样、撕裂样、火烧样疼痛。

1.1.3疼痛持续的时间绝大多数疼痛持续数秒至数分钟，多为1～5分钟，个别可持续半小时以上。

1.1.4神经系统体征原发性三叉神经痛一般无阳性体征发现。采用过酒精封闭及射频治疗的患者，患侧疼痛区域内感觉减退。

总之，约65%的患者具有典型的三叉神经痛表现，即：①三叉神经分布区域出现短暂的、剧烈的、闪电样疼痛，反复发作。②存在扳机点。③相应区域皮肤粗糙、皮肤着色或感觉下降。

1.2继发性三叉神经痛的表现

继发性三叉神经痛，除具有三叉神经痛的症状外，尚因其病因不同，临床表现也各有。其特点。

1.2.1桥小脑角区肿瘤多见于胆脂瘤，其次为听神经瘤、脑膜瘤及三叉神经鞘瘤。三叉神经鞘瘤和胆脂瘤多以面部疼痛为首发症状，听神经瘤和脑膜瘤首发症状多为耳鸣、耳聋、颅内压增高等桥脑小脑角综合征的表现，CT、MRI扫描即可明确诊断。

1.2.2蛛网膜炎可表现为面部持续性钝痛，无间歇期，并有其他颅神经受损害的体征。

1.2.3颅底恶性肿瘤以鼻咽癌为主，表现为同侧发作性或持续性面部疼痛，伴有原发肿瘤和广泛颅神经损害的体征。

2治疗

2.1三叉神经周围支封闭术封闭治疗的原理是将药物直接注入三叉神经周围支或半月神经节内，造成神经纤维组织凝固、变性以致坏死，引起神经传导中断，从而使神经分布区内痛觉及其他感觉均消失。常用注射药物有无水酒精、5%石炭酸溶液、无水甘油、4%甲醛溶液以及用热水、维生素B1和B12等。封闭部位主要是选择三叉神经各分支通过的骨孔处，即眶上孔、眶下孔、颏孔、翼腭窝、卵圆孔等处。一般疗效可持续3～8个月之久，复发后可以重复注射。目前，三叉神经周围支封闭术几乎被射频热凝术替代。

2.2三叉神经后根切断术

(1)经颞入路三叉神经感觉根切断术(Spiller-Frazier手术)适用于三叉神经疼痛限于第二、三支；第二、三支痛为主，并伴有第一支痛者。经颢部入路三叉神经感觉根切断术，比颅后窝三叉神经感觉根切断术(Dandy手术)或三叉神经脊髓束切断术(Sjoqvist手术)简单、安全、术后反应小。但复发率和并发症的发生率较高。

(2)经枕下入路三叉神经感觉根切断术(Dandy手术)适用于年轻的三叉神经痛患者，对三叉神经所有分支的疼痛均适合，尤其是怀疑有桥脑小脑角占位性病变者。手术时应特别注意：①处理好岩静脉，否则，将影响手术进行或增加手术风险。②靠近桥脑处(一般认为在感觉根出桥脑0.5～1cm)在感觉根后外侧进行后下2/3切断，勿要损伤运动根。

(3)耳后小切口三叉神经感觉根切断术该手术切口可缩短到达三叉神经感觉根的距离，并且由于改变了手术角度，一般不会损伤岩静脉，故不需处理岩静脉，从而缩短了手术时间，减少了并发症的发生。

(4)三叉神经微血管减压术三叉神经微血管减压术作为治疗三叉神经痛的根治性外科治疗方法，效果已经得到了公认。理想的减压材料包括乙烯基海绵、聚四氟乙烯、特氟隆(Teflon)等。

手术适应证包括：①保守治疗或其他手术方法治疗无效的原发性三叉神经痛患者。②三叉神经第一支痛，或第一、二、三支痛，或双侧性三叉神经痛的患者。③三叉神经痛伴有面肌抽搐(痉挛)者。④不愿切断感觉根遗留面部麻木者。⑤年龄在65岁以下，全身重要脏器无严重疾患者。

该手术方法的有效率在90%以上。疼痛复发率为15%。

参考文献

[1]亓卫东,李明,高兴强,马兆鑫.原发性双侧三叉神经痛及手术治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,20