冠状动脉粥样硬化性心脏病【92页】.pptxVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠心病定义;冠心病病因;冠心病病因;冠心病病因;

1979年WHO将冠心病分为以下5型:;急性冠脉综合征(ACS)的概念;ACS共同的临床表现;ACS治疗的重点;

心绞痛(anginapectoris);定义;分型;稳定型心绞痛;不稳定型心绞痛;

发病机制与病理;

心肌氧耗的指标;

疼痛产生的机理;病理

;

临床表现;一、症状;

(三)诱因（很重要）

;(四)持续时间;(五)硝酸甘油的缓解作用;

二、体征;实验室及其他检查

;一、发作期检查;心绞痛发作时心电图

;心绞痛缓解时心电图;

;二、发作间期检查;(一)心电图检查

;

2.心电图负荷试验;运动中持续监测心电、血压、临床症状。

阳性的标准是：运动中出现典型心绞痛；心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60~80ms)持续2分钟改变；出现室性心动过速(接连3个以上室性期前收缩)或血压下降。;运动试验意义;

3.心电图连续监测;

;

（二）冠状动脉造影;冠状动脉狭窄与心绞痛的关系;（四）其他物理检查

;

（五）化验检查;

诊断和鉴别诊断;典型病例的诊断;抓不到发作心电图的患者;放射性核素、超声心动图等影像学检查可以直接或间接显示缺血部位。冠状动脉造影、多排X线计算机断层显像、磁共振可以直接显示狭窄的冠状动脉，但只是提供了冠心病的诊断依据，要结合发作心电图改变才能判断是否心绞痛。;

鉴别诊断;UA与NSTEMI同属非ST段抬高的ACS，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。;治疗;

一、稳定型心绞痛的治疗

;（一）发作时的治疗

;2.硝酸酯制剂治疗;硝酸酯制剂对病变血管的扩张作用非常有限，只是使侧支血管扩张，这种扩张有可能造成“窃血”也有可能通过侧支网络惠及缺血区域。可见，硝酸酯制剂缓解心绞痛的作用主要来自于心脏前后负荷尤其是前负荷的减轻。;主要制剂为：

;用法;

（2）硝酸异山梨酯;

（3）单硝酸异山梨酯;

3.介入治疗;男，72，不稳定型心绞痛;同一例，PTCA术???;（二）缓解期的治疗;

;③抗血小板治疗主要用阿司匹林或氯吡格雷。

④宜尽量避免各种已知可以诱发心绞痛的因素，特别是一次进食不应过饱，禁酗酒和吸烟，调整日常生活与工作量，减轻精神负担，保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度，一般不需卧床休息。

;2.减少发作的药物治疗;

（2）β受体阻滞剂;（3）钙通道阻滞剂;

2）地尔硫（卓）;3）二氢吡啶类;近年来的大型临床试验显示硝苯地平(nifedipine)控释片和氨氯地平(amlodipine）能使动脉粥样硬化斑块变小、冠心病心衰等事件发生率明显减低。其控制血压的平稳性好反射性心率增快不明显，冠心病人使用的安全性已得到充分肯定，主要用于合并高血压、心力衰竭病人。;常用药物：硝苯地平控释剂30mg，每日1次；氨氯地平5~l0mg，每日1次。

此外钙通道阻滞剂还有降低血粘度、抗血小板聚集、改善心肌的微循环的作用。;

（4）曲美他嗪;曲美他嗪;另一方面，通过增加磷脂的合成，提供心肌细胞膜保护作用。治疗15天起能延迟运动诱发的心肌缺血减少心绞痛发作。

用法：20mg，每日3次。;

（5）其他治疗;3.介入或外科手术治疗;冠状动脉旁路移植手术适应证

;二、不稳定型心绞痛（UA）的治疗

;不稳定型心绞痛与稳定型心绞痛的最大差别在于其病情不稳定，容易出现各种并发症，容易发展为急性心肌梗死。;其主要病理改变是冠脉内不稳定的粥样斑块及其继发病理改变（如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集和/或刺激冠状动脉痉挛），治疗的重点是防止其进展为急性心肌梗死。;

UA病人的危险度评估;

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2.制止疼痛发作

;硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳或心率快者可用β受体阻滞剂，如美托洛尔。;硝酸酯类制剂、β受体阻滞剂疗效不佳或不能应用者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫（卓）注射剂稀释后以1~5μg/（kg·min）静脉点滴，常可控制发作。钙通道阻滞剂治疗变异型心绞痛疗效最好。

;3.抗凝联合抗血小板治疗;抗凝治疗;低分子肝素有多种类型制剂，要按说明使用，应皮下注射，不能肌肉注射，一般在腹部和大腿部位注射。

;4.强化降脂治疗;5.介入与手术治疗