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急性心力衰竭的临床治疗

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R541.6A1672-5085（2011）45-0007-02

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征，先前可有或无心脏病变。急性心力衰竭按部位分为急性左心力衰竭和急性右心力衰竭，其中以急性左心力衰竭最常见。

1急性心力衰竭临床表现

1.1以不同程度的肺淤血、水肿为主要表现的综合征

①急性肺水肿为左心力衰竭的主要表现，表现为突然端坐呼吸、剧烈气喘、面色青灰、唇指发绀、冷汗淋漓、烦躁不安、恐惧和濒死感觉，可咳出或自鼻、口涌出大量粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。②急性失代偿的心力衰竭伴有急性心力衰竭的症状和体征，但病情较轻，没有达到急性肺水肿的标准。③高血压性急性左心力衰竭有急性心力衰竭的症状和体征，伴有血压升高和相对较好的左心室功能，胸部影像学检查有相应的急性肺水肿的征象。

1.2以不同程度心脏排血量减少为主要表现的综合征

①心源性休克由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。心源性休克尚没有明确的血流动力学参数的标准，但其通常是血压下降(收缩压90mmHg或平均动脉压下降30mmHg)和(或)少尿[0.5ml／(kg·h)]，脉搏60次／分，伴或不伴器官淤血的表现。②心源性晕厥主要由于急性心脏排血受阻或严重心律失常导致心排血量不足而引起脑部缺血、发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥。晕厥发作持续数秒钟时可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征。

2急性心力衰竭临床诊断

急性心力衰竭是一组临床综合征，对其诊断除了明确心力衰竭本身以外，还应该包括明确急性心力衰竭发作原发疾病和诱发因素，以及心力衰竭本身可能带来的并发症，以便综合评估指导治疗。所以，急性心力衰竭的诊断包括三方面：

2.1急性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床症状和体征，同时辅以相应的辅助检查如ECG、胸部X线、生化标记物和多普勒超声心动图等等。

2.2急性心力衰竭病因和诱因的诊断结合相应病史、临床症状和体征，根据不同的病因和诱因，选择针对性的辅助检查以明确诊断，指导治疗。

2.3急性心力衰竭并发症的诊断通过病史、临床症状、体征和辅助检查及时监测以便预防并发症的出现，或早期明确并发症的诊断，给予相应治疗。

3急性心力衰竭临床治疗

3.1急性左心力衰竭的治疗

吗啡类药物适用严重急性左心力衰竭，特别是烦躁不安和呼吸困难的患者。此类患者早期阶段治疗有应用吗啡指征。吗啡引起静脉扩张和轻度动脉扩张，减慢心率，缓解急性心力衰竭患者的呼吸困难和其他症状。吗啡剂量为3mg静脉注射，必要时可重复。

血管扩张剂大多数急性左心力衰竭患者，如果表现为低灌注，但仍可维持正常血压，又有少尿及淤血体征，血管扩张剂常作为一线治疗药物。

(1)硝酸酯类药物：在急性心力衰竭，特别是急性冠状动脉综合征(ACS)患者，硝酸酯能缓解肺淤血而不减少心输出量或增加心肌对氧的需求。它降低心脏的前、后负荷，不减少组织灌注。两个急性心力衰竭随机试验显示，血流动力学能耐受的最大剂量硝酸酯联用小剂量速尿，优于单独大剂量速尿治疗。在控制严重肺水肿，大剂量硝酸酯优于单独使用大剂量利尿剂。

硝酸盐的缺点是迅速产生耐受性，特别是静脉给予大剂量时，其有效性仅维持16～24小时。在实际应用中，硝酸酯有一个U形曲线效应，表明低剂量和过高剂量疗效均不满意，合适剂量才可取得最佳扩血管效应。

(2)硝普钠：建议严重心力衰竭和后负荷明显增加(如高血压心力衰竭或二尖瓣反流)的患者使用硝普钠[0.3μg/(kg·min)，并逐渐增加剂量至1μg／(kg·min)，直至5μg/(kg·min)]。长期使用硝普钠时由于它的代谢产物硫氰酸盐和氰化物会产生毒性反应，特别是严重肾或肝衰竭的患者应避免使用。同时要注意停用硝普钠时，应逐渐减量以避免反跳反应。

3.2急性右心力衰竭的治疗

急性右心力衰竭多继发于急性左心力衰竭，故在这种情况下其治疗也类同急性左心力衰竭的治疗，主要包括：休息、吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管等，同时也强调原发疾病和诱因的治疗。由于引起急性右心力衰竭的原发疾病各不相同，治疗时需要有一定的针对性。如急性肺栓塞应考虑rt-PA或尿激酶溶栓及抗凝治疗，必要时行急诊介入或外科手术；特发性肺动脉高压应考虑前列环素、一氧化氮吸入等针对降低肺动脉压及扩血管治疗；急性右室心肌梗死应考虑急诊介入或rt-PA等溶栓治疗。

但如果急性右心力衰竭是由右心室心肌梗死等引起的单纯右心力衰竭伴有低血压，而无左心力衰竭的表现时，治疗宜以扩张血容量为主。在24小时内可静脉滴注输液3～6L，直到低血压得到纠治或肺毛细血管压达15～18mmHg。如此时低血压未能纠正，可用正性肌力药，但不宜用利尿药。

Reference

[1]唐玲，张艺，张丽