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病案信息管理工作

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R197.32A1672-5085(2011)2-0436-02

【关键词】病案信息管理

病案的保管不是目的，病案的利用才是目的。如果收集有用的资料，哪些是有用的资料，这与利用的目的密切相关。根据病案的作用，所有与医疗、研究、教学、法律文书及证据、行政管理、医院经济经营管理等有关的资料都将是收集的对象，可靠的资料来源及资料采集方法是正确统计、分析的保障。病案资料的整理需要按照一定的规则，遵守一定的标准。病案资料的加工、保存及信息的传输需要借助现代化的科学技术，主要是计算机技术。

一、收集

病案资料的收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。病案资料的收集包括一切与病人个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等等。在这一过程中，要强调掌握资料的源头。对于门诊病案，资料源头产生于挂号室。因此，有的医院是将挂号室作为病案科的一部分，这有利于工作流程的通畅。挂号室对病案工作的影响有如下几个方面：

1.病人挂号后，病人挂号的科别、病案号信息应立即送到病案科，以便迅速将病案送到相应科室。

2.预约挂号的信息要准确地提交给病案科。

3.不应让病人自己去病案科取病案。

门诊病案的第二个收集信息处是建新病案处。对于每一个需要建立新正规病案(大病案)的病人，在此处收集他们最基础的个人资料，包括：姓名、性别、年龄、地址、工作单位、电话等等。这些信息是建立姓名索引的原始资料。门诊病案的其他资料是医师记录及各种化验报告。由于化验报告一般都是后送到病案科室，因此及时、准确地将这些资料归入相应病人的病案中极为关键，他们是医师对病人执行医疗计划的依据。

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。住院登记一般归住院处领导，是收集病人的基本信息之处。它不但是建立病人姓名索引的原始资料，而且其入院诊断等信息也是今后统计比较的资料。住院病案收集要注意资料的完整性，医师一般比较注重医疗过程及医疗结果，对于记录、化验报告等内容常常会忽略粘贴，甚至丢失。

无论是门诊还是住院资料的收集，都将涉及病案表格。进入病案的所有医疗表格，都应经过病案表格委员会，其最重要的常务工作人员就是病案人员。或者说，所有医疗表格的印制在通过表格委员会的认可后，在印刷之前还必须由病案科审核方可印刷。表格设计、表格审核是病案科工作内容之一。

二、整理

病案整理是指将纷乱的病案资料按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。门诊病案的整理主要是将诊疗记录按日期的先后顺序排放、粘贴。住院病案的整理则分为三种排列方式，一是一体化病案(integratedmedicalrecord，IMR)，即将所有病案记录完全按日期先后顺序排放；第二种是按资料来源排列的病案(Sourceorientedmedicalrecord，SOMR)，第三种为按问题排列的病案(problemorientedmedicalrecord，POMR)。第一种方法不利于资料的比较，只用于门诊病案，不适用于住院病案。第二种是目前普遍使用的方法。第三种则是应提倡的方法，特别是适用于教学医院及今后电子病案的记录。

病案整理过程还包括装订，一般是书本式装订(左装订)。应避免上装订方式。

三、加工

加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是采用索引形式。目前，我国病案管理的加工主要是对病案首页内容的加工，几乎所有的医院都将病案首页信息全部录入计算机。对疾病诊断采用ICD-1-O编码，对手术操作采用ICD-9-CM编码。加工还应包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘，甚至录入到计算机硬盘。电子病案是发展方向，目前尚未有成功的范例，只是将病案部分的电子化而已。

四、保管及利用

保管是对指病案入库的管理。保管对病案库的环境有一定的要求。如病案库的温度、湿度、防尘、防火、防虫害、防鼠、防光等等。

病案只有使用，才能体现价值。使用病案的人员除医师外、其他医务人员、医院管理人员、律师、病人及家属、医疗保险部门等等都需要使用。越是近期建立的病案，使用频率越高。越是有价值的病案(特殊疾病、特殊人员)，使用频率越高。保管好病案的目的是为了更好地利用。

保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借阅规定等有密切关系。没有最好的病案管理体系，合理就是最好的。应视各医院的条件、环境、病案流通量等诸因素决定采用某一管理体系。较为理想的保管病案体系是：单一编号+尾号排列+颜色标号+条形码。

Reference

[1]洪霞,张慕贞.严格病案管理的法律意义[J];第一军医大学分校学报;2004年01期.

[2]梁旭彤;张娟娟;李亚励.护理文书的质量监控与缺陷管理[J];中国护理管理;2007年03期.

[3]魏瑛琪;王玉玲;唐永平.科室护理信息本的设计与应用[J];护理